Глава 4. Головной мозг и глаз

под петроклиновидной связкой (связка Грубе­ра) (рис. 4.3.10).

В пещеристой пазухе нерв распространяется почти в горизонтальной плоскости. Лежит он вдоль восходящей части внутренней сонной артерии кнутри от нее, а между ними распо­лагается симпатическое сплетение сонной арте­рии. Наличие в этой области довольно острого перегиба отводящего нерва делает его уязви­мым при нарушении кровообращения, нередко возникающего в случаях повышения внутри­черепного давления.

В пещеристой пазухе при рассмотрении структуры сверху вниз нервы располагаются в следующем порядке — глазодвигательный, блоковый, глазной и верхнечелюстной. Наибо­лее кнаружи лежит тройничный ганглий. Отво­дящий нерв лежит обычно непосредственно в пазухе, но отделен от ее структур собственным влагалищем.

22 21

20 19 18

В пещеристой пазухе отводящий нерв соеди­няется с симпатическими ветвями сплетения сонной артерии. Благодаря этой связи симпа­тические волокна посредством первой ветви тройничного нерва передаются к дилятатору ра­дужной оболочки. Существованием такой связи можно объяснить сочетание синдрома Горнера

Рис. 4.3.10. Распределение черепно-мозговых нервов в средней черепной ямке (по Wolff, 1951):

I — тройничный нерв; 2— внутренняя сонная артерия; 3—пе­редний клиновидный отросток; 4 — зрительный нерв; 5 — клет­ки решетчатой кости; 6 — лобный нерв; 7 — леватор верхнего века; 8 — верхняя прямая мышца; 9 — слезный нерв; 10 — глаз­ная вена; //—внутренняя сонная артерия; 12—вторая ветвь тройничного нерва; 13 — глазодвигательный нерв; 14 — средняя мененгиальная артерия; 15 — третья ветвь тройничного нерва; 16 — большой верхний каменистый нерв; 17 — тройничный нерв (чувствительный); 18 — тройничный нерв (двигательный); /9 — отводящий нерв; 20 — петроклиновидная связка (связка Гру­бера); 21 — блоковый нерв; 22 — отводящий нерв

с параличом отводящего нерва, что возникает при патологических состояниях пещеристой па­зухи различной этиологии.

Наличием плотного контакта отводящего нерва с сосцевидным отростком височной кос­ти (processus mastoideus ossis temporalis) мож­но объяснить частое сочетание гнойного отита с парезом или параличом отводящего нерва (синдром Градениго—Мельтцера; Gradenigo, Meltzer, 1931).

Нерв прободает твердую мозговую оболочку и проходит под петроклиновидной связкой. Под этой связкой располагается также нижняя ка­менистая пазуха. Сформированный под связкой канал называется каналом Дорелло. Именно эта область нередко подвергается воспалитель­ным изменениям при синусите или тромбозе венозного синуса. Воспаление канала Дорелло приводит к развитию синдрома Градениго, ха­рактеризующегося параличом отводящего нер­ва. Паралич сопровождается головной болью и воспалением мягких тканей, расположенных позади уха.

В средней черепной ямке нерв поступает в латеральную стенку пещеристой пазухи.

В глазницу отводящий нерв проникает через верхнеглазничную щель в пределах сухожиль­ного кольца. При этом он лежит ниже глазо­двигательного и кнаружи носо-ресничного нер­вов (рис. 2.1.9, 2.6.1, 2.6.2).

В глазнице нерв делится на три ветви, кото­рые в последующем проникают в наружную прямую мышцу глаза несколько кзади ее сере­дины.

Существует ряд вариантов строения отводя­щего нерва. Нерв может возникать в виде двух корешков, которые проходят к верхнеглазнич­ной щели отдельно. Он может также проходить над петроклиновидной связкой, отдавая ветвь ресничному ганглию. Иногда выявляют, что носо-ресничный нерв является ветвью отводя­щего нерва. При объединении его с глазодвига­тельным нервом он вообще отсутствует.

Особенности строения. Нерв при выходе из ствола мозга состоит из 6000—7000 волокон [59, 316, 578]. Существует различие между чис­лом волокон и количеством нейронов, которое до сих пор объяснить не могут. Более или ме­нее правдоподобное предположение приводит Buttner, Ennever [87]. Они считают, что часть нейронов отдает аксоны глазодвигательным ядрам.

Нарушение функции нерва. Нарушение функции нерва связано с поражением как цент­ральных отделов (ядра, проводящие пути), так и периферической части нерва.

При поражении ядра отводящего нерва раз­вивается паралич наружной прямой мышцы. Это бывает при инфаркте в области моста, развитии глиом дна четвертого желудочка или алкогольной энцефалопатии (синдром Верни-ке—Корсакова; Wernicke—Korsakoff).

Внутричерепные нервы и иннервация глаза

475

Повреждение отводящего нерва кончается параличом наружной прямой мышцы глаза, ко­торый завершается развитием сходящегося ко­соглазия. Глаз не может быть направлен кна­ружи от средней точки. При этом возникает гомонимная диплопия при взгляде вниз в сто­рону поражения. Больной компенсирует дипло­пию, слегка поворачивая голову в сторону по­ражения.

Подобное состояние чаще встречается при переломах основания черепа, нередко сопро­вождающихся повреждением нервных волокон проходящих мост. Особенности клинического проявления этого состояния зависят от уровня поражения. Так, при повреждении проводящих путей отводящего нерва в дорзальной части моста (синдром Фовилле; Foville) у больных нарушена функция отведения глаза. При этом нарушены и функции лицевого нерва (аналге-зия), определяются признаки синдрома Горнера (Horner) и снижается слух. При повреждении проводящих путей отводящего нерва в вент­ральной части моста (синдром Милларда—Губ-лера; Millard—Gubler) в процесс вовлекается пирамидный путь. Такое сочетание характери­зуется, помимо снижения функции отведения глаза, наличием гемиплегии с противоположной стороны. Наиболее часто подобные изменения возникают как при атеросклерозе, нарушении кровообращения, так и при демиелинизирую-щих заболеваниях.

Свободное прохождение отводящего нерва в пределах цистерны моста делает его уязвимым при смещении ствола мозга, возникновение ко­торого возможно после поясничной пункции, травмы головы или при увеличении внутриче­репного давления.

Поражается нерв также при прохождении пещеристой пазухи. Причиной подобного пора­жения может быть менингит, аневризма бази-лярной и сонной артерий, тромбоз пещеристой пазухи, атеросклероз, гигантоклеточный арте­риит, артерио-венозные фистулы, носоглоточ­ная карцинома, метастатические опухоли и ней-ропатии различной этиологии [434, 578].

Существует и ряд специфических синд­ромов, одним из основных признаков которых является поражение отводящего нерва. Это синдром Мобиуса (Mobius), синдром Дюана (Duane) и др. При синдроме Стиллинга—Тур­ка—Дюана (Stilling—Turk—Duane) ограниче­на абдукция глаза, иногда сопровождающаяся опущением глаза при попытке его приведения.