4.3.4. Блоковый нерв

Блоковый нерв (IV черепно-мозговой нерв; п. trochlearis) относится к двигательным не­рвам и иннервирует только верхнюю косую мышцу. Этот нерв состоит из небольшого ко­личества волокон (3400), но длина его наи­большая среди всех черепно-мозговых нервов (85 мм).

Ядра и связи. Два ядра блокового нерва лежат в покрышке среднего мозга [11, 397]. При этом они расположены вентролатеральней сильвиевого водопровода, дорзальней медиаль­ного продольного пучка (в который они частич­но погружены) и на уровне верхней части ниж­них бугорков четверохолмия (рис. 4.3.2; 4.3.7, см. цв. вкл.).

От каждого ядра нервные волокна направля­ются первоначально латерально к медиальной части среднемозгового ядра среднемозгового пути тройничного нерва, затем каудально и па­раллельно сильвиевому водопроводу. На уров­не нижней границы нижних бугорков четверо­холмия нервные волокна разворачиваются в медиальном направлении и перекрещиваются в верхней части мозгового паруса (medullare velum) (рис. 4.1.23). Следовательно, каждая верхняя косая мышца снабжается волокнами от нейронов блокового ядра противоположной стороны.

Появляются волокна на поверхности мозга на медиальной поверхности верхней ножки моз­га (рис. 4.3.3, 4.3.5, 4.3.6, 4.3.8).

Нейроны блокового нерва мультиполярной формы. Их размер колеблется от 40 до 50 мкм. В пределах ядра блокового нерва или вблизи него выявляются многочисленные вставочные нейроны.

Ядра блокового нерва имеют многочислен­ные связи [384]. Это кортикобульбарные свя­зи, тектобульбарные (через медиальный про­дольный пучок) связи с различными ядрами ствола мозга — глазодвигательного, отводяще­го, вестибулярного. Более подробно связи ядер блокового нерва будут описаны в следующем разделе.

472

Глава 4. Головной мозг и глаз

Ход нерва и отношение его к окружающим структурам. Нерв покидает ствол мозга непо­средственно около нижних бугров четверохол­мия вблизи уздечки верхнего мозгового пару­са, огибая боковую поверхность верхней части моста и ножек мозга. Таким образом, блоковый нерв является единственным нервом, выходя­щим из нервной системы с дорзальной стороны (рис. 4.3.8).

В задней черепной ямке нерв находится в субарахноидальном пространстве и погружен в цереброспинальную жидкость. Располагается он первым позади верхних ножек мозжечка, где пересекается ветвью верхней мозжечковой ар­терии, идущей к нижним бугоркам четверохол­мия. Затем нерв проходит по кривой вокруг ножки по верхней границе моста, а также меж­ду задней мозговой артерией и верхней мозжеч­ковой артерией. Появляется он с вентральной стороны между височной долей и мостом. Трой­ничный нерв расположен снизу и кнаружи бло­кового нерва, а глазодвигательный нерв лежит сверху и медиально. Оба нерва постепенно схо­дятся по мере продвижения вперед (рис 2 6 1 2.6.2, 4.3.5, 4.3.6, 4.3.8).

12

В месте вхождения нерва в среднюю череп­ную ямку, что происходит латеральнеи тыльной поверхности турецкого седла и ниже свобод­ного края намета мозжечка, блоковый нерв по-

Рис. 4.3.8. Взаимоотношение глазодвигательного и бло­кового нервов с Виллизиевым кругом (по Wolff, 1951):

1 — блоковый нерв; 2 — задняя артерия мозга; 3 — турецкое седло; 4 — зрительный перекрест; 5 — передняя соединительная артерия; 6 — передняя артерия мозга; 7 — зрительный нерв; S—внутренняя сонная артерия; 9—задняя соединительная ар­терия; 10— глазодвигательный нерв; // — верхняя артерия моз­жечка; 12 — верхние бугорки четверохолмия

крыт короткой «манжеткой» из паутинной обо­лочки, которую он теряет при прохождении через твердую мозговую оболочку.

В средней черепной ямке блоковый нерв прободает твердую мозговую оболочку в углу между «свободным» краем и границей моз­жечка и поступает в наружную стенку пеще­ристой пазухи, располагаясь сверху глазной ветви тройничного нерва и над нижней ветвью тройничного нерва (рис. 4.1.45). Иногда обнару­живаются соединения между блоковым нервом и глазной ветвью тройничного нерва, симпати­ческими волокнами паракаротидного сплетения или слезной ветвью тройничного нерва.

В области верхнеглазничной щели блоковый нерв лежит медиально (рис. 2.7.1, 2.7.2). Пер­вая и вторая ветви тройничного нерва проходят снизу и латерально, а отводящий нерв и внут­ренняя сонная артерия — снизу и медиально. Блоковый нерв поступает в глазницу через широкую часть верхнеглазничной щели в обла­сти сухожильного кольца. Лобный и слезный нервы располагаются снаружи него, а глазная вена ниже (рис. 2.1.9).

В глазнице блоковый нерв отделяется от лобного нерва, направляясь вперед и медиаль­но под верхней стенкой. При этом он лежит выше леватора верхнего века и верхней прямой мышцы глаза. Затем блоковый нерв разветвля­ется на три или четыре ветви. Эти ветви иннер-вируют верхнюю косую мышцу, прободая ее сверху. Наиболее передняя ветвь нерва про­никает в мышцу в месте перехода задней тре­ти мышцы в среднюю. Наиболее задняя ветвь проникает приблизительно в 8 мм от начала мышцы.

Связь с другими нервами. На наружной стенке пещеристой пазухи блоковый нерв свя­зан с симпатическим сплетением внутренней сонной артерии и с глазными ветвями при по­мощи проприоцептивных волокон.

Редко блоковый нерв проникает через лева-тор верхнего века, а иногда отдает ветвь, на­правляющуюся к круговой мышце глаза. Ис­ключительно редко он присоединяется к над-блоковому, подблоковому, носо-ресничному или лобному нервам.

Особенности строения. Как было выше ука­зано, блоковый нерв состоит из небольшого количества волокон, но большого диаметра. В эбриональном периоде количество волокон значительно больше — 6000 [77, 388]. Отмече­но, что в проксимальной части нерва содержит­ся 2400 волокон, а в дистальной — 3500 [612]. Этот факт позволяет предположить, что часть волокон большого диаметра (возможно, с про-приоцептивной функцией) покидает нерв и при­соединяется к тройничному нерву.

Нарушение функции нерва. Блоковый нерв нередко подвергается патологическим воздей­ствиям при различных заболеваниях, развиваю­щихся не только в глазнице, но и в области

Внутричерепные нервы и иннервация глаза

473

верхней глазничной щели, пещеристой пазухи, в области ствола мозга, на основании мозга [434, 578]. Изолированное повреждение ядра блокового нерва встречается исключительно редко. Чаще одновременно поражены и ядра глазодвигательного нерва. Наиболее частой причиной этого является травма, различные за­болевания сосудистой системы головного моз­га, а также демиелинизирующие заболевания. Повреждение ядер блокового нерва приводит к параличу верхней косой мышцы, а затем и атрофии с противоположной стороны. При этом сочетаются следующие признаки:

1. Наиболее ограничено движение глаза в тех случаях, когда глаз полностью приведен и больной пытается смотреть вниз.

2. Лицо больного часто наклонено вниз и направлено в сторону раздражителя (например, звукового сигнала), но при этом опущено.

3. При взгляде вниз выявляется гомонимная диплопия.

Повреждение участка нерва после перекрес­та приводит к атрофии верхней косой мышцы со стороны повреждения. Голова больного при этом наклонена в противоположную сторону от места поражения.