Глава 4. Головной мозг и глаз

ходят в зрительный тракт той же стороны (зад­нее колено зрительного перекреста). Основная масса перекрещенных волокон сгруппирована в медиальной части зрительного перекреста.

Неперекрещенные волокна расположены в хиазме вентро-латерально, т. е. так же, как и в глазничной части зрительного нерва. Они про­двигаются назад в виде компактного пучка в боковой части зрительного перекреста и несут аксоны от ипсилатеральной височной половины сетчатки. Волокна, идущие от верхней части сетчатки, располагаются в зрительном тракте дорсально и слегка медиально. Затем они зани­мают медиальную часть тракта и в таком поло­жении достигают наружного коленчатого тела.

Волокна, идущие от нижней части сетчатки, занимают вентральное и слегка медиальное по­ложение. В таком положении они и поступают в зрительный тракт. В зрительном перекресте они смешиваются не только с волокнами на­зальной половины той же самой стороны, но также и с назальными волокнами противопо­ложной стороны.

Наибольшее практическое значение имеют знания о расположении папилло-макулярного пучка. В глазничной части зрительного нерва папилло-макулярный пучок лежит в центре и занимает довольно большой объем (рис. 4.2.18). В хиазме этот пучок разделяется на две части, содержащие перекрещенные и неперекрещен­ные волокна. Неперекрещенные волокна на всем протяжении расположены в центре ла­теральных отделов зрительного перекреста, а перекрещенные постепенно отодвигаются к верхней поверхности и сближаются. Перекрест волокон происходит вблизи верхней поверх­ности, в заднем отделе (рис. 4.2.22, 4.2.23).

Определенное количество волокон дорзаль-ной и задней поверхностей зрительного пере­креста объединяются и образуют три пары тон­ких пучков, направляющихся в гипоталамус. Эти ретино-фугальные волокна оканчиваются в супрахиазмальном, надзрительном и пара-вентрикулярном ядрах гипоталамуса. Они осу­ществляют контроль суточного ритма посред­ством нейроэндокринной системы (см. Вегета­тивная иннервация). Экспериментальным под­тверждением этого является то, что при двустороннем пересечении зрительного нерва крысы развивается потеря синхронизирован­ных эндогенных циркадных ритмов. В то же время двустороннее пересечение зрительного пути не приводит к подобному эффекту.

Особенности прохождения волокон в зри­тельном перекресте объясняют возможные раз­нообразные варианты выпадения полей зрения при повреждении той или иной части хиазмы, о чем будет сказано ниже. Часть подобных ва­риантов нарушений приведена на рис. 4.2.19, 4.2.23.

Важно подчеркнуть то, что зрительный пе­рекрест кровоснабжается большим количест-

вом анастомозирующих между собой артерий (рис. 4.2.20, 4.2.24), в связи с чем нарушение кровообращения в отдельном сосуде не при­водит к каким-либо существенным нарушени­ям кровоснабжения. Описаны следующие пути кровоснабжения зрительного перекреста:

1. Кровоснабжение дорзальной части хиаз­ мы обеспечивается, главным образом, прокси­ мальными сегментами передних мозговых ар­ терий. В меньшей степени в этом участвуют внутренние сонные и передняя соединительная артерии. Участвуют в кровоснабжении также центральные ветви дистального сегмента перед­ них мозговых артерий.

2. Кровоснабжение вентральной части хиаз­ мы происходит благодаря внутренним сонным и передним соединительным артериям. В крово­ снабжении участвуют также маленькие допол­ нительные ветви, исходящие из верхних арте­ рий гипофиза и средних мозговых артерий.

Ряд исследователей подразделили артерии, кровоснабжающие зрительный перекрест, на две группы: дорзальные, состоящие из перед­не- и задне-дорзальных ветвей, и вентральные, состоящие из передне- и задне-вентральных ветвей. Между артериями обеих групп сущест­вует хорошо развитая сеть анастомозов.

14

15

17

18

10 11

Рис. 4.2.24. Артериальное кровоснабжение зрительного

пути (по АЬЫе; цит. по Bron, Tripathy, Tripathy,

1997):

1 — артерия шпорной борозды; 2 — теменно-затылочная арте­рия; 3 — наружное коленчатое тело; 4 — артерия к ядру глазо­двигательного нерва; 5 — задняя артерия мозга; 6 — глазодви­гательный нерв; 7 — задняя соединительная артерия; 8 — перед­няя ворсинчатая артерия; 9—внутренняя сонная артерия; 10— передняя артерия мозга; // — центральная артерия сетчат­ки; 12— зрительный нерв; 13 — глазная артерия; 14 — средняя артерия мозга; /5 — глубокая зрительная ветвь средней мозго­вой артерии; 16 — зрительный тракт; 17 — зрительная лучис­тость; 18 — средняя артерия мозга

Функциональная анатомия зрительной системы

431

Поражение зрительного перекреста встреча­ется довольно часто в результате развития па­тологических процессов окружающих структур. При этом возможно уменьшение остроты зре­ния, изменение диска зрительного нерва. Наи­более специфическими при поражении перекре­ста являются особенности изменения поля зре­ния. На основании этих данных офтальмологу представляется возможным установить харак­тер и локализацию патологического процесса. В связи с практической важностью мы кратко остановимся на основных чертах проявления патологии зрительного перекреста.

Основными причинами поражения хиазмы являются опухоли, гранулематозные воспали­тельные процессы (сифилис), арахноидиты и паразитарные кисты (цистицерк, эхинококк). Возникновение указанных патологических про­цессов приводит к сдавлению хиазмы. Из опу­холей наиболее часты новообразования гипо­физа, краниофарингиомы, менингиомы бугорка турецкого седла и менингиомы малого крыла клиновидной кости.

Изменения поля зрения при заболеваниях хиазмы весьма разнообразны. В зависимости от локализации поврежденного участка встреча­ются три основных типа изменений — битемпо-ральные, биназальные и изменения в верхних и нижних половинах поля зрения (рис. 4.2.23). Поражение макулярных волокон приводит к развитию скотом.

Не останавливаясь подробно на клинических проявлениях патологии хиазмы, мы приведем лишь классификацию Harrington (1976) (цит. по Reeh, Wobig, Wirtschafter, 1981 [434]), удач­но объединяющую топографические особеннос­ти повреждения хиазмы, тип патологического процесса, приводящего к поражению хиазмы, и особенности нарушения поля зрения. Согласно этой классификации патологию зрительного перекреста можно подразделить на поврежде­ние нижней части хиазмы (инфрахиазмальные), передней верхней части хиазмы (передние суп-рахиазмальные), задней верхней части хиазмы (задние супрахиазмальные), перихиазмальные и интрахиазмальные.

Инфрахиазмальные повреждения возникают чаще всего при возникновении патологического очага в области турецкого седла и обычно не приводят к нарушению поля зрения довольно длительное время [434]. Только при достижении очагом размера более 1,5 см развивается нару­шение поля зрения. Наиболее типично возник­новение битемпоральной гемианопсии, начина­ющейся на расстоянии 20—40° от точки фикса­ции и распространяющейся только темпорально относительно вертикального меридиана. Про­грессивное уменьшение поля зрения при этом происходит по часовой стрелке на правом глаз­ном яблоке и против часовой стрелки на левом.

К инфрахиазмальным повреждениям доволь­но часто приводит пролактин секретирующая

микроаденома гипофиза. Клинически опухоль проявляется галактореей и бесплодностью у лиц обоего пола и аменореей у женщин.

Наиболее частой опухолью, приводящей к изменению поля зрения, является хромофобная аденома гипофиза, развитие которой сопровож­дается снижением функции гипофиза. Нередки и эозинофильные аденомы, синтезирующие гор­мон роста. При этой опухоли нарушение поля зрения развивается в довольно поздние сроки. Базофильная аденома гипофиза растет настоль­ко медленно, что нередко выявляется растяже­ние зрительных нервов вокруг опухоли.

Особенностью клинического прявления опу­холей гипофиза является также наличие голов­ной боли до тех пор, пока опухоль не прорвет диафрагму турецкого седла.

Передние супрахиазмальные повреждения проявляются развитием нижней височной геми­анопсии и признаками одностороннего вовлече­ния в процесс зрительного нерва. К подобным состояниям приводят опухоли крыла клиновид­ной кости и обонятельной борозды, менингио­мы бугорка турецкого седла, глиомы лобной доли головного мозга, аневризмы передней моз­говой и содинительной артерий [434].

Задние супрахиазмальные повреждения со­провождаются битемпоральной гемианопсией, которая нередко начинается снизу. При этом вовлечение макулярных волокон приводит к развитию центральной или битемпоральной ге-мианоптической скотомы, а распространение патологического процесса на зрительные трак­ты — к гомонимной гемианопсии.

Наиболее частыми причинами задних супра-хиазмальных повреждений явяются кранио-фарингиома (опухоль Ратке с супраселлярным кальцинозом), холестоатома и остеома. При­чиной развития подобных поражений зритель­ного перекреста может быть и увеличение тре­тьего желудочка в результате опухолевого про­цесса, воспаления или наличия врожденной облитерации сильвиевого водопровода (гидро­цефалия).

Передне-нижнюю поверхность хиазмы обыч­но поражают перихиазмальные адгезивные ме­нингиты. Причиной их могут стать сифилис, гнойные бактериальные заболевания и трав­ма. При оптохиазмальном арахноидите выяв­ляется большое разнообразие нарушений поля зрения.

Интрахиазмальные повреждения развиваю-ся в результате опухолевого процесса, демие-линизирующих заболеваний и травмы. Для де­тей типично возникновение глиом зрительного перекреста, которые распространяются на зри­тельный нерв, зрительный тракт или третий желудочек. В последнем случае опухоль трудно отдифференцировать от глиомы гипоталамуса. Развитие этих опухолей сопровождается появ­лением центральных и битемпоральных гемиа-ноптических скотом.

432