2. Амоксиклав, фитосборы

3. Инфузионная, детоксикационная терапия

4. Санация кандидозного кольпита.

З А Д А Ч А № 98

Повторнородящая Р., 34 лет, находится в родзале в Ш периоде родов.

Данные анамнеза: перенесенные заболевания - пневмония в возрасте 22 лет. Менструальная функция не нарушена. Беременностей – 5. Первая закончилась преждевременными родами в 36 недель, ребенок жив, развивается нормально; последующие 3 беременности завершились медицинским абортом. После последнего аборта женщина длительно лечила часто обостряющийся хронический эндометрит. Последняя беременность наступила после курса противовоспалительной, иммунотерапии и внутриорганного введения антибиотиков. Беременность осложнилась угрозой прерывания на сроке 16 недель, лечилась в стационаре. Беременность сохранена. Заблаговременная госпитализация в роддом для дородовой подготовки. Самостоятельно вступила в роды на сроке доношенной беременности. Первый и второй периоде родов протекал без осложнений, родился плод мужского пола, масса тела 3800 г, рост 53 см, 8-8 баллов. При прорезывании головки с целью профилактики кровотечения введено 5 ЕД. окситоцина внутривенно медленно, продолжена капельная инфузия окситоцина с расчетом на Ш и ранний послеродовой период, учитывая высокий риск кровотечения.

Ш период родов продолжается 20 минут, из родовых путей началось кровотечение. При осмотре шейки матки, влагалища, промежности и наружных половых органов их травм не обнаружено. Признаков отделения плаценты нет. Кровопотеря составила 250 мл, кровотечение продолжается. Свертки крови образуются.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз.

2. Определить две формы патология прикрепления плаценты.

3. Какие причины данной патологии?

4. Описать клиническую картину Ш периода родов при патологическом прикреплении плаценты.

5. Какую операцию предпринимают при патологическом прикреплении плаценты, показания к ней.

6. Описать операцию при плотном прикреплении плаценты.

7. Последовательность оперативного вмешательства при приращении плаценты.

8. Провести дифференциальный диагноз кровотечения в Ш периоде родов, связанное с аномалиями прикрепления плаценты с кровотечением, связанным с задержкой в матке отделившейся плаценты.

9. Провести дифференциальный диагноз кровотечения в Ш периоде родов, связанный с аномалиями прикрепления плаценты с ущемлением отделившейся плаценты.

10. Тактика при ущемлении и задержке отделившейся плаценты.

Эталон ответа к задаче № 98

1. Ш период своевременных родов. Частичное плотное прикрепление или приращение плаценты. Кровотечение в ш периоде родов.

2. Различают плотное прикрепление плаценты, которое происходит вследствие атрофии губчатого слоя отпадающей оболочки, между расположенной мышечной стенкой матки и плацентой и приращение плаценты, которое представляет собой такое прикрепление её, когда между мышечным слоем и ворсинами хориона отсутствует губчатый слой децидуальной оболочки, и ворсины хориона достигают мышечного слоя матки и даже проникают в него. Распознавание форм патологического прикрепления плаценты возможно лишь во время операции ручного отделения плаценты.

3. Существуют причины:

• Зависящие от структурно-морфологических изменений в эндометрии и миометрии после операций или воспалительных процессов.

• Связанные с нарушением ферментативного равновесия в системе гиалуроновая кислота – гиалуронидаза между ворсинами хориона и децидуальной оболочкой.

• Обусловленные патологией расположения плаценты

4. Плотное прикрепление или приращение плаценты может быть полном, если плаценты на всей площади прикреплена к своему ложу, и частичным (неполным), если плацента только на каком-то участке имеет тесную связь с плацентарной площадкой.

В первом случае спонтанного кровотечения не бывает. Полное плотное прикрепление можно заподозрить, если в течение 30 минут Ш периода родов нет признаков отделения плаценты и нет кровотечения.

Во втором случае при тщательном наблюдении за роженицей в Ш периоде родов обнаруживается кровотечение при отсутствии признаков отделения плаценты. Кровотечение может быть умеренным или сразу приобретать профузный характер. Степень его определяется площадью плацентарной площадки, с которой плацента потеряла связь, состоянием нервно-мышечного аппарата матки и коагуляционных свойств крови. Реакция организма зависит от объёма потерянной крови и наличия предшествующей гиповолемии (гестоз, анемия, соматические заболевания, осложненное течение родов).

5. При патологическом прикреплении плаценты осуществляют операцию ручного отделения плаценты, показаниями к которой служат:

• Отсутствие признаков отделения плаценты без кровотечения через 30 минут после рождения ребенка;

• Отсутствие признаков отделения плаценты при начавшемся кровотечении, как только кровопотеря достигнет 250 мл.

6. Обезболивание – внутривенный наркоз. Соблюдение правил асептики и антисептики. Одновременно! с началом операции начинается вливание кристаллоидных растворов и сокращающих матку средств (опасность массивного кровотечения). Во влагалище вводится конусообразно сложенная кисть правой руки. Левая рука перемещается на дно матки. Внутренняя рука проникает в полость матки и, следуя вдоль пуповины, доходит до места её прикрепления к плаценте, а затем к краю плаценты. После этого внутренняя рука пилообразными движениями отслаивает плаценту от её площадки, пока она не будет полностью отделена. При выполнении операции может выясниться, что ручное отделение плаценты невозможно вследствие глубокого врастания ворсин в миометрий. В этом случае следует немедленно прекратить начатую операцию и перейти к чревосечению и удалению матки.

7. При проведении ручного отделения плаценты в случае её приращения – плаценту (или её часть) не удается отделить от матки. В этой ситуации, во избежание усиления кровотечения и травматизации мышечного слоя матки, необходимо прекратить все попытки отделения плаценты. Необходимо срочно переходить к чревосечению и удалению матки. Параллельно проводится инфузионно-трансфузионная терапия, объём которой зависит от степени кровопотери.

8. При неполном плотном прикреплении или приращении плаценты нет признаков отделения плаценты, есть кровотечение.

При задержке в матке отделившейся плаценты есть признаки отделения плаценты и кровотечение.

При кровотечении, связанном с аномалиями прикрепления плаценты имеются иные этиологические факторы зависящие от структурно-морфологических изменений в эндометрии и миометрии после операций или воспалительных процессов, связанные с нарушением ферментативного равновесия в системе гиалуроновая кислота – гиалуронидаза между ворсинами хориона и децидуальной оболочкой, обусловленные патологией расположения плаценты, чем при ущемлении плаценты, которая связана с недостаточной САМ, недостаточностью мышц переднего брюшного пресса, перерастяжении матки, преждевременными и запоздалыми родами, аномалиями родовой деятельности.

9. При ущемлении плаценты в области трубного угла, при осмотре живота определяется выпячивание, отделенное перетяжкой от остальной части матки; при ущемлении плаценты в результате спазма циркуляторной мускулатуры внутреннего зева матка приобретает форму песочных часов. Убедительных признаков отделения плаценты нет.

10. При ущемлении последа роженице вводят спазмолитики и под внутривенным наркозом производят попытку выделения последа по Креде-Лазаревичу. Если она оказывается неэффективной, сразу же производят ручное выделение последа.

При задержке отделившейся плаценты и компенсированной кровопотере после катетеризации мочевого пузыря предлагают женщине потужиться, при отсутствии эффекта послед выделяют при помощи метода Абуладзе или Креде-Лазаревича. При обильном кровотечении, при отсутствии убедительных признаков отделения плаценты показано срочное ручное удаление плаценты.

З А Д А Ч А № 99

Пациентка О., 24 лет, обратилась в женскую консультацию по поводу ноющих болей внизу живота, задержки менструации на 1 месяц.

Анамнез: наследственность не отягощена. Из перенесенных заболеваний отмечает частые ОРВИ, инфекционный мононуклеоз в 14 лет. Менструации с 14 лет, нерегулярные, по 5 дней, через 38-60 дней, умеренные, безболезненные. Последняя менструация началась 2 месяца назад. Половая жизнь с 20 лет, в браке, контрацепцию не использует, лечилась по поводу бесплодия в браке, проводилась стимуляция овуляции кломифеном.

Объективно: правильного телосложения, рост 160 см, вес – 62 кг. Кожные покровы физиологической окраски. Пульс 70 ударов в минуту, ритмичный. АД – 110/70 мм рт.ст. температура тела 37,0⁰С. Молочные железы мягкие, при надавливании на сосок отделяется молозиво. Живот мягкий, безболезненный. Стул, мочеиспускание в норме.

Гинекологический статус: наружные половые органы сформированы правильно. Оволосение по женскому типу. Влагалище свободное. Шейка матки чистая, наружный зев закрыт. Матка увеличена до 6 недель беременности, мягкая, безболезненная, при пальпация – тонизируется. Придатки не увеличены. Своды свободные. Выделения светлые.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Какое обследование необходимо провести?

3. Оцените данные базальной температуры – 37,1⁰.

4. Оцените уровень ХГЧ сыворотки крови: 10000 МЕ/л.

5. Оцените результаты УЗИ органов малого таза: плодное яйцо занимает всю полость матки, эмбрион визуализируется, соответствует 6 неделям беременности, сердцебиение имеется. Локальный гипертонус миометрия.

6. Какова лечебная тактика?

7. Следует ли назначить гормональные препараты с целью сохранения беременности у данной пациентки?

8. Какова классификация абортов по клиническому течению?

9. Каковы причины самопроизвольного аборта?

10. Какие группы гормональных препаратов можно применять при лечении самопроизвольных выкидышей?