Эталон ответа к задаче № 62

1. Диагноз: Беременность 40 недель. П период родов. Самопроизвольный полный разрыв матки. Внутрибрюшное кровотечение, геморрагический шок I стадии, интранатальная гибель плода. ОАГА.

2. Полный разрыв матки установлен на основании пальпации свободно перемещающегося плода непосредственно под передней стенкой живота; симптомов раздражения брюшины (положительный симптом Щеткина-Блюмберга, вздутие живота, боль, усиливающаяся при изменении положения тела женщины, тошнота, рвота); симптомов внутреннего кровотечения (общая слабость, головокружение, частый пульс, слабого наполнения, низкое АД, бледность кожи и слизистых.)

Диагноз мертвого плода установлен на основании прекращения шевеления и отсутствия сердцебиения плода.

Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез подтверждается тем, что предыдущие роды, бывшие 2 года назад осложнились кровотечением, ручным отделением последа и метроэндометритом. В анамнезе 5 родов и 1 аборт.

3. При установлении диагноза необходимо немедленно приступить к чревосечению без предварительного родоразрешения. После вскрытия брюшной полости удаляют плод и послед, жидкую кровь, сгустки крови, меконий, околоплодные воды. Осматривают матку. Объем хирургического вмешательства решается индивидуально с учетом характера разрыва и признаков инфекции (ушивание, надвлагалищная ампутация или экстирпация матки).

4. В начале ХХ века Я.Ф.Вербов предложил объяснения разрыва матки, отличающиеся от механической теории Бандля. По его мнению, в здоровой матке разрывов не бывает, т.е. целость матки нарушается вследствие патологических изменений её стенки, вызывающих неполноценность миометрия. К изменениям, предрасполагающим к разрыву матки, относятся: рубцы на матке после кесарева сечения, повреждения матки при производстве аборта, дегенеративные и воспалительные процессы, перенесенные до настоящей беременности, инфантилизм и другие аномалии, характеризующиеся недостаточностью миометрия. Разрыв матки чаще происходит у повторно- и многорожавших женщин.

5. Акушерский анамнез отягощен: 5 нормальных родов, 1 аборт, последние 6 роды 2 года назад осложнились кровотечением, ручным отделением последа, эндометритом.

6. Бурная родовая деятельность, сильные болезненные потуги, перешедшие в непрерывные.

7. Классификация разрыва матки по времени возникновения:

   • Во время беременности

   • В родах

По локализации:

В дне В теле В нижнем сегменте

• С повреждением сосудистого пучка

8. Профилактика разрывов матки:

• Правильная организация родовспоможения

• Выявление группы риска по разрыву матки в условиях женской консультации

• Профилактика крупного плода

• Правильное развитие женского организма в детском и подростковом возрасте

• Заблаговременная госпитализация всех групп риска за 2-3 недели до родов

• При наличии рубца на матке госпитализация за 4-5 недель до родов.

9. Группы риска по разрыву матки:

• Беременные с узким тазом

• Неправильные положения плода

• Многорожавшие

• Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (патологические роды, осложненные аборты, послеродовые и послеабортные воспалительные заболевания)

• Перенесенные операции на матке

• Переношенная беременность

З А Д А Ч А № 63

Роженица С., 25 лет повторнобеременная, повторнородящая, находится в родах в течение 8 часов.

Данные анамнеза: В детстве перенесла корь и скарлатину, взрослой ничем не болела. Менструации с 13 лет, установились сразу, продолжительностью 3 дня через каждые 28 дней, умеренные, безболезненные.

Половая жизнь с 20 лет. Всего было 4 беременности: 1 – закончилась нормальными срочными родами, 2 – мед.абортом, 3 – самопроизвольным абортом, осложнившимся воспалением внутренних половых органов. При настоящей беременности женскую консультацию посетила 10 раз. Беременность протекала нормально.

Объективно: состояние удовлетворительное, телосложение правильное, рост – 156 см, вес – 66 кг. Температура тела – 36,7⁰С. Пульс – 90 ударов в минуту. АД 110/70 и 110/70 мм рт.ст. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено.

Данные акушерского исследования: Живот овоидной формы, окружность живота – 102 см, высота стояния дна матки – 32 см. тонус матки во время схватки неравномерный. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 136 ударов в минуту слева ниже пупка. Схватки 2-3 за 10 минут по 30-35 сек., регулярные, болезненные, неравномерные по силе и продолжительности. Боль во время схватки превалирует в пояснице и внизу живота. Воды не отходили. Размеры таза: 26-28-31-21 см. Предполагаемая масса плода – 3200-3300,0 г.

Данные влагалищного исследования: Влагалище рожавшей женщины, шейка матки сглажена. Раскрытие шейки матки – 4 см. плодный пузырь цел, напрягается во время схватки. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов - в правом косом размере, малый родничок – слева спереди. Мыс не достижим. Выделения светлые, слизистые.

Данные 3-х канальной наружной гистерографии: сокращение матки при схватках начинается и превалирует в области тела матки. Сила сокращений нерегулярная.

Вопросы:

1. Диагноз.

2. Клинические симптомы, характерные для установленного диагноза.

3. Причины вызывающие описанное осложнение.

4. Принципы терапии

5. Прогноз родов

6. Классификация данного осложнения

7. Оцените акушерско-гинекологический анамнез

8. Оцените размеры таза

9. Какая фаза I периода родов в данном случае?

10. Группы риска по развитию аномалий родовой деятельности.