Эталон ответа к задаче № 77

1. Беременность 37-38 недель. П период родов. Понрп. Острая плацентарная недостаточность, острая гипоксия плода.

Гипертоническая болезнь П ст., хронический пиелонефрит, стадия ремиссии. ОАА.

Срок родов по последней менструации 12.05.

П период – полное раскрытие шейки матки.

ПОНРП: постоянные боли в животе, наличие выпячивания в дне матки, и его локальная болезненность, темные кровянистые выделения из половых путей в виде организовавшихся мелких сгустков.

Острая плацентарная недостаточность вследствие отслойки плаценты вызывает нарушение жизнедеятельности внутриутробного плода (тахикардия, глухость сердечных тонов).

2. Предлежание, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, разрыв краевого синуса, сосудов пуповины (при плевистом её прикреплении), разрыв матки, разрыв варикознорасширенных вен влагалища, патология шейки матки.

3. УЗИ, допплерометрия, КТГ.

4. ПОНРП – это результат васкулопатии, повышенной проницаемости и ломкости капилляров, нарушения микроциркуляции, диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Подобные изменения в организме наступают при длительном вялотекущем гестозе, тяжелых его формах, гипертонической болезни, заболеваниях почек, острых инфекционных заболеваниях, при тромбоцитопении, аутоиммунных состояниях (волчаночный антикоагулянт), при чрезмерном употреблении алкоголя и наркотиков, курении, реже преждевременная отслойка возникает после быстрого изменения объёма матки вследствие многоводия, при гиперстимуляции матки, аортокавальной компрессии, травмах живота.

Вероятной причиной ПОНРП у пациентки Х. явилась экстрагенитальная патология – гипертоническая болезнь, пиелонефрит.

5. Различают: Краевая/центральная, полная/неполная

   1. Отслойку с наружным или видимым кровотечением (выделение крови из влагалища);

   2. Отслойку с внутренним или скрытым кровотечением (кровь скапливается между плацентой и стенкой матки, образуется ретроплацентарная гематома);

   3. Отслойку с комбинированным или смешанным кровотечением (имеется как скрытое, так и видимое кровотечение.

Вариант с).

6. При предлежащей части плода, находящейся в узкой части малого таза, показано наложение акушерских щипцов.

7. При родоразрешении через естественные родовые пути у всех рожениц производят ручное отделение плаценты с одновременной ревизией стенок матки под наркозом с целью исключить нарушение их целостности в месте отслойки.

8. Развитие гипотонического кровотечения, геморрагического шока, ДВСК-синдрома, метаболических и электролитных нарушений.

9. Внутривенная инфузия (стройно и капельно) сокращающих матку средств (окситоцин, метилэргометрин) с целью профилактики или лечения гипотонического кровотечения. Инфузия СЗП (профилактика или лечение коагуляционных нарушений), крахмала, кристаллоидов. При продолжающемся гипотоническом кровотечении, геморрагическом шоке, ДВСК-синдроме своевременно решается вопрос о проведении лапаротомии и экстирпации матки.

З А Д А Ч А № 78

Роженица К., 29 лет, переведена из дородового отделения в родильное отделение с начавшимися родовыми схватками при беременности сроком 35-36 недель.

Данные анамнеза: наследственность не отягощена. В детстве перенесла ветряную оспу, взрослой – пиелонефрит. Менструации с 12 лет, умеренные, безболезненные, установились сразу, продолжительностью 3-4 дня, через 28 дней. Половая жизнь с 20 лет. Первые две беременности закончились своевременными неосложненными родами, третья и четвертая – медицинским абортом, пятая – самопроизвольным выкидышем на 15-16-й неделе беременности. Настоящая беременность шестая. Первая половина беременности протекала без осложнений. Исходное АД 110/70, 110/70, вторая - с 28 недель сопровождалась отеками, в связи с чем в течение 1,5 недель лечилась в условиях дневного стационара, отмечено повышение АД, беременная переведена в дородовое отделение (срок беременности 33 недели).

Объективно: состояние удовлетворительное, телосложение правильное, рост – 159 см, масса тела – 78 кг. За беременность прибавила 17 кг. Отеки на нижних конечностях, передней стенке живота. АД 145/90, 140/80, пульс 95 ударов в минуту. Температура тела 36,7⁰С. Со стороны внутренних органов патологических изменений не выявлено.

ОЖ – 100 см, ВДМ – 32 см. Матка в состоянии повышенного тонуса. Положение плода продольное, предлежащая головка прижата ко входу в малый таз, сердцебиение – 160 ударов в минуту, приглушенное. Схватки 2-3 за 10 минут по 35 секунд, умеренно болезненные.

Во время санитарной обработки роженица пожаловалась на сильную боль в животе. Состояние её заметно ухудшилось, появилась общая слабость, головокружение, лицо и губы побледнели, лицо покрылось холодным потом. Пульс 125 ударов в минуту, АД 100/40, 100/45 мм рт.ст. Матка в состоянии выраженного тонуса, напряжена и болезненная в области дна и тела матки. Сердцебиение плода не вслушивается. ИЗ половых путей появились скудные темно-кровянистые выделения. Беременная срочно доставлена в операционную.

Данные влагалищного исследования: во влагалище и на шейке матки патологических изменений не обнаружено. Шейка матки сглажена, края её тонкие, растяжимы. Открытие маточного зева 4,5 см. плодный пузырь цел, постоянно напряжен. Предлежащая головка прижата ко входу в малый таз. На площади, доступной обследованию, плацентарная ткань не определяется. Скудные кровянистые выделения из половых путей.

Вопросы:

1. Перечислите причины кровотечений в первом и втором периодах родов.

2. Какое осложнение беременности развилось во вторую её половину, оцените и обоснуйте его тяжесть к моменту переводя роженицы К. в родильное отделение.

3. Какое осложнение родов развилось во время санитарной обработки у роженицы К.? Обоснуйте.

4. Перечислите этиологические факторы данного осложнения и укажите причины его развития у пациентки К.

5. Дифференциальная диагностика предлежания и преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

6. Определите и обоснуйте причину интранатальной гибели плода у роженицы К.

7. Сформулируйте диагноз при переводе роженицы К. в родильное отделение.

8. Сформулируйте диагноз при переводе роженицы К. в операционную.

9. Определите и обоснуйте тактику дальнейшего ведения родов.

10. Какие осложнения возможны при проведении кесарева сечения у больных с данной патологией?