Эталон ответа к задаче № 78

1. Предлежание, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, разрыв краевого синуса, разрыв сосудов пуповины при плевистом её прикреплении, разрыв матки, разрыв варикознорасширенных вен влагалища, патология шейки матки.

2. Преэклампсия тяжелой степени. Тяжесть гестоза определяется длительностью его течения (свыше 7 недель по данным анамнеза), резистентностью к проводимой терапии.

3. ПОНРП: у пациентки развилась классическая картина отслойки тяжелой степени: внезапное начало, резкая боль в животе, общая слабость, головокружение, бледность кожных покровов, холодный пот. Высокий тонус матки, локальная (дно, тело матки) болезненность. Внутриутробная смерть плода. Появление скудных темных кровянистых выделений из половых путей.

4. Этиологические факторы ПОНРП: гипертензия, вызванная беременностью, гипертоническая болезнь, гестоз, особенно его тяжелые формы, заболевания почек, острые инфекционные заболевания, аортокавальный синдром, заболевания крови (тромбоцитопения), аутоиммунные состояния (волчаночный антикоагулянт), чрезмерное употребление алкоголя, наркотиков, курение; быстрое излитие вод при многоводии, гиперстимуляция матки, травмы.

У пациентки К.: длительно текущий гестоз тяжелой степени.

5. Анамнез при предлежании – осложненный акушерско-гинекологический анамнез, при ПОНРП – наличие экстрагенитальной патологии, осложнений беременности (гестоз); предлежание – кровотечение безболезненное, кровь яркая, алая, геморрагический шок развивается редко, плод страдает незначительно, при пальпации матка безболезненна, имеет нормальную форму и тонус, предлежащая часть плода находится высоко над входом в малый таз, часто тазовое предлежание или неправильное положение плода, при ПОНРП – имеют место болевые ощущения различной выраженности, болезненность и высокий тонус матки, кровь выделяется в виде темных организованных свертков, при ретроплацентарной гематоме наружного кровотечения не бывает, часто развивается геморрагический шок, ДВСК-синдром, нарушается состояние плода вплоть до внутриутробной смерти.

6. По классификации отслойка плаценты делится на легкую (отслойка небольшого участка плаценты), среднюю (отслойка ¼ поверхности плаценты) – признаки острой гипоксии плода, тяжелую (отслойка более 2/3 поверхности плаценты) – плод погибает.

У пациентки К. имела место тяжелая отслойка плаценты.

7. Диагноз при переводе в родильное отделение: Беременность 35-36 недель. I период родов. Преэклампсия тяжелой степени. Хроническая плацентарная недостаточность, хроническая гипоксия плода. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.

8. Диагноз при переводе в операционную: Беременность 35-36 недель. I период родов, активная фаза. ПОНРП. Острая плацентарная недостаточность. Интранатальная гибель плода. Преэклампсия тяжелой степени. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Геморрагический шок П ст.

9. У роженицы К. имеются абсолютные показания для родоразрешения операцией кесарева сечения. Ведущим показанием является ПОНРП. Вследствие этого осложнения развилось скрытое кровотечение, со значительной кровопотерей (клинически проявляющаяся резким снижением АД, выраженной тахикардией и др. симптомами). Вторая конкурирующим показанием является тяжелый гестоз. Гибель плода не является в этой ситуации противопоказанием к операции.

10. Осложнения во время операции: гипотоническое кровотечение (имеет сложный многокомпонентный механизм развития при ПОНРП), геморрагический шок, ДВСК-синдром, матка Кювелера.

З А Д А Ч А № 79

Роженица К., 29 лет, переведена из дородового отделения в родильное отделение с начавшимися родовыми схватками при беременности сроком 35-36 недель.

Данные анамнеза: наследственность не отягощена. В детстве перенесла ветряную оспу, взрослой – пиелонефрит. Менструации с 12 лет, умеренные, безболезненные, установились сразу, продолжительностью 3-4 дня, через 28 дней. Половая жизнь с 20 лет. Первые две беременности закончились своевременными неосложненными родами, третья и четвертая – медицинским абортом, пятая – самопроизвольным выкидышем на 15-16-й неделе беременности. Настоящая беременность шестая. Первая половина беременности протекала без осложнений. Исходное АД 110/70, 110/70, вторая - с 28 недель сопровождалась отеками, в связи с чем в течение 1,5 недель лечилась в условиях дневного стационара, отмечено повышение АД, беременная переведена в дородовое отделение (срок беременности 33 недели).

Объективно: состояние удовлетворительное, телосложение правильное, рост – 159 см, масса тела – 78 кг. За беременность прибавила 17 кг. Отеки на нижних конечностях, передней стенке живота. АД 145/90, 140/80, пульс 95 ударов в минуту. Температура тела 36,7⁰С. Со стороны внутренних органов патологических изменений не выявлено.

ОЖ – 100 см, ВДМ – 32 см. Матка в состоянии повышенного тонуса. Положение плода продольное, предлежащая головка прижата ко входу в малый таз, сердцебиение – 160 ударов в минуту, приглушенное. Схватки 2-3 за 10 минут по 35 секунд, умеренно болезненные.

Во время санитарной обработки роженица пожаловалась на сильную боль в животе. Состояние её заметно ухудшилось, появилась общая слабость, головокружение, лицо и губы побледнели, лицо покрылось холодным потом. Пульс 125 ударов в минуту, АД 100/40, 100/45 мм рт.ст. Матка в состоянии выраженного тонуса, напряжена и болезненная в области дна и тела матки. Сердцебиение плода не вслушивается. ИЗ половых путей появились скудные темно-кровянистые выделения. Беременная срочно доставлена в операционную.

Данные влагалищного исследования: во влагалище и на шейке матки патологических изменений не обнаружено. Шейка матки сглажена, края её тонкие, растяжимы. Открытие маточного зева 4,5 см. плодный пузырь цел, постоянно напряжен. Предлежащая головка прижата ко входу в малый таз. На площади, доступной обследованию, плацентарная ткань не определяется. Скудные кровянистые выделения из половых путей.

Вопросы:

1. Перечислите причины кровотечений в первом и втором периодах родов.

2. Какое осложнение беременности развилось во вторую её половину, оцените и обоснуйте его тяжесть к моменту переводя роженицы К. в родильное отделение.

3. Какое осложнение родов развилось во время санитарной обработки у роженицы К.? Обоснуйте.

4. Перечислите этиологические факторы данного осложнения и укажите причины его развития у пациентки К.

5. Дифференциальная диагностика предлежания и преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

6. Определите и обоснуйте причину интранатальной гибели плода у роженицы К.

7. Сформулируйте диагноз при переводе роженицы К. в родильное отделение.

8. Сформулируйте диагноз при переводе роженицы К. в операционную.

9. Определите и обоснуйте тактику дальнейшего ведения родов.

10. Какие осложнения возможны при проведении кесарева сечения у больных с данной патологией?