Активная тактика проводится при:

• Тяжелых соматических заболевания беременной

• Тяжелых гестозах

• Гипоксии плода

• Пороках развития и смерти плода

• Признаках инфекции

8. Лечение должно быть направлено на:

• Подавление сократительной активности матки

• Индукцию созревания легочной ткани плода

• Коррекцию патологических процессов, которые послужили причиной преждевременных родов.

9. 1) Подавление сократительной активности матки:

• Антагонист окситоцина (атозибан)

• В-адреномиометики (гинепрал, гексопреналин, сальбутамол, фенотерол, тербуталин): для внутривенного токолиза (использование каждого согласно инструкции) с переходом на пероральный прием в течение двух недель;

• Магния сульфат: для внутривенного токолиза (по рекомендуемым схемам)

• Антипростагландины (индаметацин): перорально или ректально (по рекомендуемым схемам, имеется риск сужения артериального протока у плода и маловодия);

• Блокаторы кальциевых каналов (нифедипин; противопоказано использование вместе с препаратами магния; режим дозирования по схемам)

2) Профилактика РДС плода: глюкокортикоиды (дексаметазон, бетаметозон, преднизолон по схемам)

3) – лечебно-охранительный режим (седативные фитосборы, сибазон), психотерапия;

- рациональное питание;

- дозированный постельный режим «Bedrest»

10. Используются с целью:

• Исключить факторы, осложняющие преждевременные роды – преждевременное излитие околоплодных вод (амнитест), ПОНРП, предлежание плаценты (УЗИ);

• Оценка состояния плода (УЗИ, КТГ, допплерометрия)

• Выявить или исключить признаки инфекции (посевы мочи; бактериологическое исследование и ПЦР отделяемого влагалища и цервикального канала; выявление бактериального вагиноза; диагностика хориоамнионита).

З А Д А Ч А № 81

Роженица С., 32 лет, на каталке переведена в родильное отделение из дородового, где находилась на лечении в течение 20 дней. 30 минут назад вместе с начавшимися схватками появились мажущие кровянистые выделения из половых путей. Беременность сроков 36 недель.

Данные анамнеза: наследственность не отягощена. В детстве болела скарлатиной, взрослой – пневмонией. Менструации с 12 лет, продолжительностью 3 дня, через 28 дней, безболезненные, умеренные. Половая жизнь с 25 лет. Брак первый. Беременность шестая. Первая беременность закончилась своевременными родами, три последующих – медицинским абортом без осложнений, пятая – самопроизвольным абортом на 16 неделе (после этого дважды проводилась инструментальная ревизия полости матки). Во время настоящей беременности с 10-недельного срока регулярно наблюдалась в женской консультации. На 33-й неделе беременности во время ночного сна внезапно началось кровотечение. Машиной скорой помощи женщина доставлена в родильный дом. Кровотечение прекратилось (общий его объём составил 70 мл). в течение трех недель в дородовом отделении беременная получала лечение.

Объективно: телосложение правильное. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, обычной влажности. Температура тела 36,6⁰С, пульс 90 ударов в минуту удовлетворительного наполнения. АД 110/60, 115/65 мм рт.ст. Со стороны внутренних органов патологических отклонений не обнаружено.

Размеры таза: 25-28-30-20 см. Живот увеличен на счет беременности. ОЖ – 100 см, ВДМ – 32 см. Положение плода продольное, в области дна матки пальпируется баллотирующая часть округлой формы. Предлежащая часть плода крупная, неправильной формы, высоко над входом в малый таз. Сердцебиение плода выслушивается справа выше пупка, частота 140 ударов в минуту, ясное, ритмичное. Схватки 2 за 10 минут продолжительностью 30-35 секунд. Выделения из половых путей усилились, кровопотеря составляет 300 мл.

Вопросы:

1. Перечислить причины дородового кровотечения в третьем триместре беременности.

2. Методы исследования для определения причины кровотечения в третьем триместре беременности.

3. Условия для проведения внутреннего акушерского исследования при кровотечении из половых путей.

4. Поставить диагноз при поступлении беременной С. в дородовое отделение.

5. Указать этиологические факторы формирования патологии (по данным пациентки С.), проявившейся кровотечением в Ш триместре беременности.

6. Почему при поступлении в стационар была выбрана тактика консервативного ведения беременности у пациентки С.?

7. Составить план ведения беременности и родов для пациентки С.

8. Составить план обследования и лечения на этом этапе.

9. Поставить и обосновать диагноз при переводе роженицы С. в родильное отделение.

10. Обосновать способ родоразрешения пациентки С.

Эталон ответа к задаче № 81

1. Предлежание плаценты, ПОНРП, патология шейки матки.

2. Анамнез, жалобы. Данные наружного акушерского исследования (форма, тонус, локальная болезненность матки, положение, предлежание плода, высота стояния предлежащей части), осмотр влагалища и шейки матки с помощью влагалищных зеркал), внутреннее акушерское исследование. Инструментальное: УЗИ, допплерометрия.

3. При подозрении на предлежание плаценты исследование осуществляется в операционной, подготовленной для немедленного проведения операции (высокий риск развития массивного кровотечения во время влагалищного исследования).

4. Беременность 36 недель. Предлежание плаценты (кровотечение во время беременности). Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.

5. Основной причиной предлежания плаценты являются дистрофические процессы эндометрия: воспалительные процессы, большое число родов в анамнезе, послеабортные и послеродовые септические заболевания, аномалии развития матки, ЭКО, беременность после стимуляции овуляции, курение, прием наркотиков, дисфункция яичников и коры надпочечников

У больной С. предполагающими являются: наличие трех медицинских абортов и самопроизвольного выкидыша, после которого дважды проводилось выскабливание стенок полости матки.

6. Выжидательная тактика выбрана в связи с самопроизвольным прекращением кровотечения и малым её объёмом (70 мл), срок беременности не достигший 36 недель.

7. План ведения беременности:

   1. Постельный режим

   2. Снятие возбудимости матки (магния сульфат, спазмолитики, В-адреномиметики)

   3. Укрепление сосудистой стенки

   4. Антианемическая терапия

   5. Профилактика гипоксии плода

   6. При недоношенной (до 34 недель) беременности – профилактика РДС плода (дексаметазон)

8. 1) Контроль развития плода и его состояния

2. Уровень Нв, Нt, свертываемости крови

3. Контроль СДМ

4. Наблюдение за миграцией плаценты

5. Суммарная кровопотеря при незначительном, но рецидивирующем кровотечении не должна превышать критического объёма – 250 мл! Показано родоразрешение кесаревым сечением

9. Беременность 36 недель. I период родов. Предлежание плаценты. Кровотечение в родах. Тазовое предлежание плода. Оага.

I период – начало регулярной родовой деятельности.

Тазовое предлежание плода – данные наружного акушерского обследования.

10. Родоразрешение кесаревым сечением. Показания:

1. предлежание плаценты, начавшееся повторно за беременность, кровотечение в латентную фазу родов;

2. объём суммарной кровопотери составил 370 мл (за 30 минут с начала родов – 300 мл);

3. в 36 недель беременность предполагается достаточная зрелость сурфактантной системы плода.

З А Д А Ч А № 82

Роженица Т., 38 лет, поступила в родильный дом по поводу кровотечения из половых органов, начавшегося 2 часа назад при появлении родовых схваток. К моменту поступления кровопотеря составила 50 мл. беременность доношенная.

Данные анамнеза: наследственность не отягощена. В детстве перенесла корь, взрослой – ОРВИ. Менструации с 16 лет, установились через год, продолжительностью 2-3 дня, через 28 дней, скудные, безболезненные. Замужем с 22 лет, брак второй. Всего беременностей пять: первые две закончились нормальными своевременными родами, затем было три медицинских аборта, последний осложнился эндометритом. Настоящая беременность шестая. Впервые обратилась в женскую консультацию при сроке беременности 8 недель. Беременность протекала без осложнений.

Объективно: при поступлении состояние женщины удовлетворительное, рост – 160 см, вес 77 кг, телосложение правильное. Кожа и слизистые обычной окраски. АД 120/60 и 120/70, пульс 80 в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Со стороны внутренних органов патологических изменений не обнаружено.

Размеры таза: 25-28-30-21 см. Живот правильной овоидной формы, мягкий, безболезненный. ОЖ – 104 см, ВДМ – 32 см. Пальпация матки безболезненная. Схватки 2-3 за 10 минут, продолжительность 25-30 секунд, схватки умеренной силы, во время паузы между схватками тонус матки нормальный. Головка плода пальпируется ниже гребня левой подвздошной кости, тазовый конец пальпируется выше гребня правой подвздошной кости. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 ударов в минуту. Из половых путей выделяется яркая кровь в небольшом количестве.

Вопросы:

1. Поставить предварительный диагноз.

2. Перечислить причины кровотечений из половых путей в I периоде родов.

3. Определить положение и позицию плода.

4. Указать этиологические факторы формирования патологии (по данным анамнеза пациентки Т.) проявившейся кровотечением в I периоде родов.

5. Дифференциальный диагноз предлежания и преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

6. Условия для проведения влагалищного исследования при кровотечении в I периоде родов. Данные влагалищного исследования при предлежании плаценты.

7. Составить план обследования.

8. Обосновать план ведения родов у рожениц Т.

9. Возможные осложнения операции кесарева сечения при данной патологии.

Эталон ответа к задаче № 82

1. Беременность 40 недель. I период родов. Предлежание плаценты. Кровотечение в родах. Косое положение плода. Осложненный акушерско-гинекологический анамнез.

Обоснование: I период родов – регулярная родовая деятельность.

Предлежание плаценты: кровотечение в связи с началом сокращений матки и раскры-тием шейки матки яркой кровью;характерный акушерский анамнез, косое положение плода, обусловленное блокированием нижнего сегмента матки плацентой, кровотече-ние не сопровождается болевыми ощущениями,тонус матки вне схватки не повышается

2. 1) Предлежание плаценты

2. ПОНРП

3. Разрыв краевого синуса плаценты

4. Разрыв пуповинных сосудов при их оболочечном прикреплении

5. Разрыв матки

6. Полип цервикального канала, рак шейки матки, варикозное расширение вен влагалища с разрывом узла.

3. При косом положении ось плода и ось матки находятся под углом относительно друг друга, при этом одна из крупных частей плода определяется ниже, а другая – выше гребней подвздошных костей. Позиция определяется по месту нахождения головки. В приведенном случае она слева – позиция первая.

4. Основной причиной развития предлежания плаценты многие специалисты считают наличие дистрофических изменений слизистой оболочки матки; воспалительные процессы, аборты, послеабортные септические заболевания (см.анамнез).

5. 1) разные этиологические моменты – при ПОНРП – васкулопатия, нарушение микроциркуляции, ДВСК (вследствие экстрагенитальных заболеваний и осложнений беременности) а при предлежании дистрофические изменения слизистой оболочки матки. Таким образом, при ПОНРП, по данным анамнеза, в основном отмечается осложненный соматическими заболеваниями анамнез и осложнения гестозом данной беременности, а при предлежании – осложненный акушерско-гинекологический анамнез;

2. ПОНРП развивается преимущественно в Ш триместре беременности, ближе к родам или в родах, а при предлежании – кровотечение может развиться, начиная с первой половины беременности, как правило, при развитии сократительной активности матки и растяжении её нижнего сегмента;

3. При ПОНРП наружное кровотечение может отсутствовать или быть незначительным в виде организовавшихся темных свертков крови; при предлежании плаценты выделяется яркая алая кровь;

4. При ПОНРП объём кровопотери не соответствует тяжести волемических нарушений; при предлежании плаценты это соответствие имеется;

5. При ПОНРП имеется повышенный тонус матки и её локальная болезненность, кровотечение при предлежании плаценты не сопровождается болевыми ощущениями, повышенным тонусом матки.

6. Влагалищное исследование проводится при подготовленной! (для операции кесарева сечения) операционной. Проведение влагалищного исследования при предлежании плаценты может спровоцировать массивное кровотечение, что определяет немедленное начало операции. Влагалищное обследование начинают с осмотра влагалища и шейки матки при помощи зеркал (исключаются причины кровотечений, связанные с патологией влагалища и шейки матки): обнаруживается кровотечение алой кровью из цервикального канала. При бимануальном обследовании, когда маточный зев закрыт, предлежание плаценты можно заподозрить, если через своды удается определить губчатую ткань между головкой плода и пальцем акушера. При раскрытии шейки матки на 3 см и более в случае предлежания плаценты удается прощупать губчатую ткань вместе с оболочками или без них.

7. УЗИ, допплерометрия, КТГ, общий анализ крови, гемостазиограмма, биохимический скрининг (белок).

8. Показано экстренное кесарево сечение. Показания к операции сочетанные:

1. кровотечение в I периоде родов, обусловленное предлежанием плаценты;

2. неправильное (косое) положение плода

Если бы не было косого положения плода, то при неполном (краевом) предлежании плаценты, при прекратившемся после амниотомии кровотечении, возможна попытка консервативного ведения родов.

9. 1) врастание плаценты в нижний маточный сегмент

2. гипотония нижнего маточного сегмента

3. амниотическая эмболия

4. значительная опасность развития гнойно-воспалительных послеродовых заболеваний

З А Д А Ч А № 83

Родильница Л., 22 лет, родоразрешилась в срок pervias naturalis. Роды первые, в головном предлежании. Масса ребенка 4500 г. Роды осложнились разрывом промежности П степени, гипотоническим кровотечением в раннем послеродовом периоде. Для остановки кровотечения проводилось ручное обследование матки и её наружновнутренний массаж. Кровопотеря составила 800 мл.

На 5 сутки после родов предъявляет жалобы на боли внизу живота, слабость, потливость, повышение температуры тела до 38,3⁰С, однократный озноб.

Состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледны, конечности теплые. Молочные железы мягкие, безболезненные, соски чистые. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 105 ударов в минуту. АД 110/70 мм рт.ст. Язык обложен белесоватым налетом, влажный. В зеве чисто. Живот мягкий, матка при пальпации болезненна, мягкая, её дно на уровне пупка. Лохии мутные, кровянисто-гнойные с неприятным запахом. Швы чистые. Стул, мочеиспускание в норме.

Общий анализ крови: эритроциты 2,8*10¹²/л, Нв – 90 г/л, тромбоциты 200*10⁹/л, Лейкоциты – 15*10⁹/л, п-20, с-15, л-59, м-6. СЛЭ – 50 мм/час.

Вопросы:

1. Поставить диагноз.

2. Группа риска по развитию послеродового эндометрита

3. Возбудители послеродовой инфекции

4. Классификация послеродового эндометрита.

5. Составьте алгоритм обследования родильницы Л.

6. Какие нарушения выявляются при эндометрите при ультразвуковом исследовании матки?

7. Какие три варианта эндометрия выявляются по локальным проявлениям с помощью гистероскопии?

8. Составьте план лечения родильницы Л.

9. Способы хирургической санации полости матки при эндометрите.

Эталон ответа к задаче № 83

1. Послеродовый период 5 сутки. Послеродовый эндомиометрит легкой степени. Анемия легкой степени.

2. Беременные с обострением или хроническими инфекционными заболеваниями, с воспалительными процессами половых органов и ИППП, хориоамнионитом, оперативным вмешательством.

3. Основными возбудителями являются ассоциации факультативных аэробных и облигатных неклостридиальных анаэробных микроорганизмов, вирус, грибы.

4. По характеру родоразрешения:

   • Эндометрит после самопроизвольных родов

   • Эндометрит после кесарева сечения

По клиническому течению:

• Легкая форма

• Средней тяжести

• Тяжелая форма

По особенностям клинических проявлений:

• Классическая форма

• Стертая форма