Эталон ответа к задаче № 79

1. Предлежание, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, разрыв краевого синуса, разрыв сосудов пуповины при плевистом её прикреплении, разрыв матки, разрыв варикознорасширенных вен влагалища, патология шейки матки.

2. Гестоз тяжелой степени. Тяжесть гестоза определяется длительностью его течения (свыше 7 недель по данным анамнеза), резистентностью к проводимой терапии.

3. ПОНРП: у пациентки развилась классическая картина отслойки тяжелой степени: внезапное начало, резкая боль в животе, общая слабость, головокружение, бледность кожных покровов, холодный пот. Высокий тонус матки, локальная (дно, тело матки) болезненность. Внутриутробная смерть плода. Появление скудных темных кровянистых выделений из половых путей.

4. Этиологические факторы ПОНРП: гипертензия, вызванная беременностью, гипертоническая болезнь, гестоз, особенно его тяжелые формы, заболевания почек, острые инфекционные заболевания, аортокавальный синдром, заболевания крови (тромбоцитопения), аутоиммунные состояния (волчаночный антикоагулянт), чрезмерное употребление алкоголя, наркотиков, курение; быстрое излитие вод при многоводии, гиперстимуляция матки, травмы.

У пациентки К.: длительно текущий гестоз тяжелой степени.

5. Анамнез при предлежании – осложненный акушерско-гинекологический анамнез, при ПОНРП – наличие экстрагенитальной патологии, осложнений беременности (гестоз); предлежание – кровотечение безболезненное, кровь яркая, алая, геморрагический шок развивается редко, плод страдает незначительно, при пальпации матка безболезненна, имеет нормальную форму и тонус, предлежащая часть плода находится высоко над входом в малый таз, часто тазовое предлежание или неправильное положение плода, при ПОНРП – имеют место болевые ощущения различной выраженности, болезненность и высокий тонус матки, кровь выделяется в виде темных организованных свертков, при ретроплацентарной гематоме наружного кровотечения не бывает, часто развивается геморрагический шок, ДВСК-синдром, нарушается состояние плода вплоть до внутриутробной смерти.

6. По классификации отслойка плаценты делится на легкую (отслойка небольшого участка плаценты), среднюю (отслойка ¼ поверхности плаценты) – признаки острой гипоксии плода, тяжелую (отслойка более 2/3 поверхности плаценты) – плод погибает.

У пациентки К. имела место тяжелая отслойка плаценты.

7. Диагноз при переводе в родильное отделение: Беременность 35-36 недель. I период родов. Гестоз тяжелой степени. Хроническая плацентарная недостаточность, хроническая гипоксия плода. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.

8. Диагноз при переводе в операционную: Беременность 35-36 недель. I период родов, активная фаза. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Острая плацентарная недостаточность. Интранатальная гибель плода. Гестоз тяжелой степени. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.

9. У роженицы К. имеются абсолютные показания для родоразрешения операцией кесарева сечения. Ведущим показанием является ПОНРП. Вследствие этого осложнения развилось скрытое кровотечение, со значительной кровопотерей (клинически проявляющаяся резким снижением АД, выраженной тахикардией и др. симптомами). Вторая конкурирующим показанием является тяжелый гестоз. Гибель плода не является в этой ситуации противопоказанием к операции.

10. Осложнения во время операции: гипотоническое кровотечение (имеет сложный многокомпонентный механизм развития при ПОНРП), геморрагический шок, ДВСК-синдром, матка Кювелера (хир леч, удаление матки).

З А Д А Ч А № 80

Первородящая З., 31 год, поступила в родильный дом с жалобами на тянущие боли внизу живота, тонизирование матки.

Наследственность не отягощена. Перенесенные заболевания: в детском возрасте корь, во взрослом – бронхит курильщика (стаж курения 15 лет, выкуривает до 10-15 сигарет в сутки). Менструации с 12 лет по 3 дня через 27 дней, выделения умеренные. Половая жизнь с 15 лет. В браке не состоит. Со слов, беременность желанная, пятая по счету. Первая была прервана по социальным показаниям в возрасте 15 лет на сроке 18 недель, две последующие закончились медицинскими абортами, четвертая самопроизвольным выкидышем на сроке 14 недель. Во время данной беременности на учета в женской консультации не состояла, со слов во время беременности ничем не болела.

Состояние удовлетворительное: Рост 160 см, масса тела 80 кг, размеры таза: 26-29-31-21 см, температура тела 36,7⁰С. Пульс 72 удара в минуту, ритмичный. АД 120/80, 120/80 мм рт.ст. Отеков нет. Живот увеличен за счет беременной матки. Матка при пальпации в состоянии повышенного тонуса. Дно матки на 3 см выше пупка. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение ясное, ритмичное, 140 ударов в минуту.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Паховые лимфатические узлы не увеличены. Влагалище свободное. Шейка матки размягчена по периферии, отклонена к крестцу, укорочена до 2 см, наружный зев пропускает кончик пальца. Мыс не достижим. Выделения – умеренные, мутные бели, без запаха.

По дате последней менструации и первого шевеления плода срок беременности 28 недель.

Вопросы:

1. Перечислите факторы риска преждевременных родов.

2. Какие факторы риска определены в беременной З.?

3. Клиническая картина угрожающих преждевременных родов.

4. Клиническая картина начинающихся преждевременных родов.

5. Поставить диагноз и обосновать его.

6. Показания к консервативной тактике (пролонгирование беременности) при угрожающих и начинающихся преждевременных родах.

7. Показания к активной тактике угрожающих или начинающихся преждевременных родов.

8. Принципы консервативного лечения угрожающих и начинающихся преждевременных родов.

9. Какая тактика лечения избирается для беременной З.? Составить план её лечения.

10. Специальные методы исследования при обследовании беременных, обращающихся с жалобами на тянущие боли внизу живота и пояснице.