Общее физикальное обследование

• Измерение температуры тела

• Определение пульса и АД

• Осмотр шейки матки с помощью зеркал

• Бимануальное влагалищное обследование

• Макроскопическая оценка лохий

• Клинический анализ крови

• Гемостазиограмма

• УЗИ матки

• Бактериологическое исследование аспирата полости матки (выделение и идентификация микроорганизмов, определение чувствительности к антибиотикам и степени микробной колонизации)

• Цитологическое исследование аспирата из полости матки (в препараты содержится большое количество нейтрофилов в состоянии дегенерации и деструкции)

• Морфологическое исследование биоптатов эндометрия

• Гистероскопия

6. Увеличение размеров полости, выявление оболочек, сгусток крови, остаток децидуальной и плацентарной ткани, пузырьков газа, фибрина, а также воспалительных изменений послеоперационного шва на матке после кесарева сечения

7. 1) эндометрит – белесоватый налет на стенке матки вследствие фиброзного воспаления;

   2. эндометрит с некрозом децидуальной ткани – структурны эндометрия черного цвета, тяжистые, несколько выбухающие над стенкой матки;

   3. Эндометрит с задержкой плацентарной ткани – бугристая структура с синеватым отливом, которая резко контурируется и выделяется на фоне стенок матки.

8. – Рациональная антибиотикотерапия (до получения результата бактериологического исследования проводят империческую антибактериальную терапия, которая должна максимально воздействовать на весь спектр возбудителей заболевания, терапию продолжают до исчезновения клинических признаков заболевания и нормализации лабораторных показателей)

   • хирургическая санация полости матки

   • десенсибилизирующая терапия

   • инфузионная терапия

   • терапия утеротониками и спазмолитиками

   • профилактика тромботических осложнений при гиперкоагуляции

   • профилактика кандидоза

9. В зависимости от варианта эндометрита, выявленного при гистероскопии производят:

• Эндометрит - вакуум аспирация содержимого полости матки и промывное дренирование матки антисептическими растворами;

• При эндометрите с некрозом децидуальной ткани – выскабливание стенок матки и удаление децидуальной ткани;

• При эндометрите с задержкой плацентарной ткани – удаление плацентарной ткани.

З А Д А Ч А № 84

Роженица У., 33 лет, поступила в акушерскую клинику с активной родовой деятельностью. Роды в срок.

Данные анамнеза: росла и развивалась здоровым ребенком. Взрослой ничем не болела. Менструации с 13 лет, без отклонений от нормы. Половая жизнь с 20 лет. Имела четыре беременности, из которых первая закончилась нормальными своевременными родами, а три последующих - искусственным абортом без осложнений. Настоящая беременность протекала нормально, регулярно наблюдалась в женской консультации.

Объективно: роженица правильного телосложения. Со стороны внутренних органов патологических изменений не обнаружено. Через два часа после поступления родился живой доношенный мальчик массой 4200 г.

Через 20 минут после рождения ребенка появились кровянистые выделения из половых путей, кровопотеря составила 250 мл. Матка шаровидной формы, её дно располагается на уровне пупка. Моча выведена катетером. При потуживании послед не выделяется, кровопотеря достигла 300 мл. Выделение последа способом Абуладзе оказалось безуспешным. После выделения последа по способу Креде-Лазаревича кровотечение не прекратилось, а усилилось. При осмотре с помощью влагалищных зеркал разрывов шейки матки и влагалища не установлено, промежность и клитор целы.

При осмотре материнской поверхности плаценты при складывании надорвавшихся долек обнаружен участок размером 4*5 см, лишенный плацентарной ткани. Оболочки последа целые.

Женщина бледная, АД 110/70, 115/70 мм рт.ст., пульс удовлетворительного наполнения, ритмичный, 90 ударов в минуту. Матка плотная, шаровидная, её дно на 1 поперечный палец ниже пупка. Кровотечение продолжается, кровопотеря составила 550 мл. Кровь свернулась в плотный сгусток.

Вопросы:

1. Способы профилактики кровотечения в Ш и раннем послеродовом периодах.

2. Перечислите и опишите признаки отделения плаценты.

3. Перечислить причины кровотечения в Ш периоде родов.

4. Какие ошибки были допущены при ведении роженицы на этапе выделения плаценты способом Креде-Лазаревича.

5. Показания и техника выделения последа по способу Абуладзе и Креде-Лазаревича.

6. Объём (в мл и процентах от массы тела пациента) физиологической и патологической кровотечения в Ш периоде родов. Методы оценки величины кровопотери в родах.

7. Причины кровотечений в раннем послеродовом периоде.

8. Диагноз на этапе осмотра плаценты.

9. План последующих лечебных мероприятий.

10. Ручное обследование матки: его цели, техника проведения.

Эталон ответа к задаче № 84

1. Внутривенное струйное (медленно!) введение раствора окситоцина 5 ЕД в момент прорезывания головки плода. У женщин высокого риска по кровотечению в последовом и раннем послеродовом периоде дополнительно осуществляется капельная инфузия раствора окситоцина до окончания раннего послеродового периода.

2. Признак Шредера – изменение формы и высоты стояния дна матки;

Признак Альфельда – удлинение наружного отрезка пуповины;

Появление выпячивания над симфизом;

Признак Микулича - позыв на потугу;

Признак Клейна – удлинение пуповины при натуживании роженицы;

Признак Кюстнера-Чукалова – при надавливании ребром ладони над лоном, пуповина не втягивается.

3. а) разрыв мягких тканей родовых путей;

б) нарушение отделения плаценты при её частичном плотном прикреплении или частичном истинном приращении плаценты;

в) нарушение выделения последа, связанного с гипотонией матки или ущемлением его в одном из углов матки; выворот матки.

4. Не проведены мероприятия по профилактике кровотечения. В Ш периоде родов не оценивались признаки отделения плаценты. Приёмы Абуладзе и Креде-Лазаревича осуществляются только с целью выделения отделившейся плаценты!

5. Показания: отделившаяся (!) плацента не рождается при потугах под действием брюшного пресса.

Способ Абуладзе:

А) опорожнение мочевого пузыря;

Б) бережный массаж матки;

В) обеими руками берут брюшную стенку в продольную складку и предлагают роженице потужиться.

Способ Креде-Лазаревича:

А) опорожнение мочевого пузыря;

Б) бережный массаж матки;

В) правой рукой обхватывают дно матки (1 палец на передней стенке, ладонь на дне, остальные пальцы на задней стенке матки) и производят выжимание последа сжимая матку в переднезаднем размере и одновременно надавливают на дно по направлению вниз и вперед вдоль оси таза.

6. Объём физиологической кровопотери в Ш периоде родов 250-300 мл (до 500 мл) или не более 0,5% от массы тела. Кровопотеря 500 мл или 0,5% от массы тела является патологической. Наиболее распространенными методами оценки кровопотери в родах являются гравиметрические: а) учитывается объём кровопотери, собранной в мерные сосуды, к которому прибавляется масса крови, излившаяся на подкладные пеленки; б) метод Репиной – количество крови выделившейся из половых путей и собранной в мерные сосуды удваивается.

7. Гипотония матки, задержка частей последа в маточной полости, врожденные дефекты гемостаза, разрыв матки, травмы мягких тканей родовых путей.

8. Своевременные роды крупным плодом. Ранний последовый период. Дефект последа. Раннее последовое кровотечение. Осложненный акушерский анамнез.

Ранний послеродовый период начинается после рождения последа.

Крупный плод – масса тела свыше 4 кг.

Дефект последа – данные его осмотра.

Ранее послеродовое кровотечение: кровотечение – объём кровопотери не свыше 500 мл, раннее – в раннем послеродовом периоде (т.е. в первые два часа после родов).

ОАА – три аборта в анамнезе.

9. Ручное обследование матки под общим обезболиванием, инфузионная терапия, введение утеротонических препаратов.

10. Цели:

1. Удаление задержавшихся частей последа;

2. Исключить нарушение целостности матки;

3. Оказать мощное рефлекторное воздействие на сократимость миометрия двуручным массажем.

Техника:

Предварительная катетеризация мочевого пузыря. Соблюдение правил асептики и антисептики. Общее обезболивание. Врач вводит конусообразно сложенную кисть правой (внутренней) руки во влагалище и затем в матку. Наружная рука фиксирует дно матки через переднюю брюшную стенку. Внутренняя рука обходит все стенки матки. Обнаруженные при этом обрывки плацентарной ткани и оболочек удаляют. Если целостность матки не вызывает сомнений, все остатки плодного яйца удалены, то выполняется наружновнутренний массаж матки. Для этого внутреннюю руку сживают в кулак, а наружной проводят осторожный! Массаж матки через переднюю брюшную стенку. Достигнув хорошего сокращения матки, массаж прекращается.

З А Д А Ч А № 85

Беременная А., 19 лет, доставлена в приемное отделение роддома. Женщина месяц назад уехала в деревню к матери, вернулась вчера поздно вечером. Пожаловалась на головную боль, приняла таблетку аспирина – головная боль не прекратилась, дополнительно приняла таблетку пенталгина, после чего появились боли в эпигастральной области, была однократная рвота съеденной пищей.

Акушерка уложила беременную на кушетку, измерила АД – 180/130 и 170/140 мм рт.ст., немедленно вызвала дежурного врача-акушера и реаниматолога.У беременной появились мелкие фибриллярные подергивания мышц лица. Затем начались судорожные подергивания верхних конечностей, тело беременной вытянулось, позвоночный столб изогнулся, челюсти плотно сжались, дыхание прекратилось. Вслед за этим последовали клонические судороги, появился выраженный цианоз. Затем судороги прекратились, был глубокий вдох, на губах выступила пена, окрашенная кровью. Дыхание восстановилось, стало глубоким. Беременная пришла в сознание. Припадок длился 1,5 минуты.

Перенесенные заболевания: с детства частые респираторные инфекции, ветряная оспа в возрасте 6 лет, хронический пиелонефрит с 15 лет.

Масса тела 46 кг при росте 163 кг. В 35 недель беременности по данным УЗИ фетометрические параметры соответствуют гестационному возрасту; по результатам допплерометрии выявлено снижением кровотока в маточных артериях. От госпитализации беременная отказалась.

Данные объективного обследования: состояние тяжелое. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, сухие. Распространенные отеки. Температура тела 37,5⁰С. Пульс 110 ударов в минуту, ритмичный, напряженный. АД 190/130 180/130 мм рт.ст. ЧДД 20 в минуту. Язык обложен белесым налетом, влажный, следы прикуса языка. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 110 в минуту. Живот увеличен за счет беременности, мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. С-м поколачивания отрицательный. Сухожильные рефлексы живые, симметричные.

Акушерский статус: размеры таза 25-28-31-20 см. ОЖ – 90 см, ВДМ – 30 см. Матка в нормотонусе, безболезненна при пальпации, её дно на середине расстояния между лоном и мечевидным отростком. Положение плода продольное, головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода приглушено 115-110 в минуту.

При влагалищном исследовании выявлена «незрелая» шейка матки. Срок беременности составляет 39 недель.

Результаты экстренного обследования беременной:

• Анализ крови: Нв-105 г/л, гематокрит 25, тромбоциты 130*10⁹/л.

• Общий анализ мочи: темная, мутная, плотность 1006, реакция кислая, белок 3,3 г/л, сахар – отр, лейкоциты 1-2 в поле зрения, эритроциты 1-2 в поле зрения, эпителий плоский 2-3 в поле зрения, гиалиновые цилиндры 5-6 в поле зрения, зернистые цилиндры 1-2 в поле зрения.

• Общий белок крови 50 г/л, ФГ 5 г/л, АЧТВ 17 с.

• Глазное дно: сужение и извитость артерий, расширение и извитость вен (1:4), отек соска зрительного нерва.

• Данные допплерометрии: реверсный кровоток в артерии пуповины.

• Компьютерный анализ КТГ – 4 балла

• УЗИ плода: ЗВУР плода П степени.

Вопросы:

1. Сформулируйте на основании жалоб и анамнеза диагноз на этапе поступления беременной в стационар.

2. Оценить данные лабораторного обследования беременной А.

3. Оценить данные инструментального обследования.

4. Перечислить стадии экламптического припадка.

5. Сформулировать и обосновать диагноз.

6. Перечислить классические осложнения эклампсии и других тяжелых форм гестоза.

7. Первая помощь при развитии судорог.

8. Тактика лечения пациентки после перенесенного экламптического припадка.

9. Принципы комплексной интенсивной терапии эклампсии.

Эталон ответа к задаче № 85

1. Беременность 39 недель. Преэклампсия тяжелой степени тяжести. Хпн, хгп, хр.Пиелонефрит.

2. Снижение гематокрита, протеинурия, наличие гиалиновых и зернистых цилиндров, низкая плотность мочи, снижение белка крови, повышение уровня фибриногена, АЧТВ – изменения, характерные для гестоза.

3. Ангиопатия сетчатки, критические показатели кровотока в аорте плода. Среднетяжелая гипотрофия плода – свидетельствует о тяжелой плацентарной недостаточности и тяжелой внутриутробной гипоксии плода.

4. - предсудорожная

• тонические судороги

• клонические судороги

• разрешение припадка

5. Беременность 39 недель, «незрелая» шейка матки. Эклампсия во время беременности. Хроническая плацентарная недостаточность, хроническая гипоксия плода, задержка внутриутробного развития плода. Хронический пиелонефрит. Исходный ростовесовой дефицит.

Обоснование диагноза:

Тяжелый гестоз – повышение систолического АД по сравнению с исходным на 50%, распространенные отеки, протеинурия по сравнению с исходным на 50%, распространенные отеки, протеинурия 5 г/л;

ХПН, ХГН, ЗВУР плода – данные допплеровской оценки кровотока, характер сердечной деятельности плода (брадикардия менее 120 ударов в минуту), низкая предполагаемая масса плода.

6. Острая почечная недостаточность, отслойка сетчатки, дыхательная недостаточность, ПОНРП, гибель плода, HELLP-синдром, ОЖГБ, кровоизлияние в мозг, мозговая кома, сердечная недостаточность, острый РДС.

7. 1) женщину удерживают в горизонтальном положении, поворачивая голову набок.

2. при необходимости с помощью шпателя и роторасширителя открывают рот; применяя языкодержатель, вытягивают язык вперед, аспирируя (по показаниям) содержимое верхних дыхательных путей и полости рта.

3. Начинается вспомогательная вентиляция маской

4. Внутривенно седуксен, дроперидол, промедол, фентанил

5. Внутривенная инфузия магния сульфата – при неэф диазепам

8. Если на фоне введения нейролептиков, анальгетиков, антигистаминных препаратов, магния сульфата не устраняется судорожная готовность – показано внутривенное введение барбитуратов и проведение ИВЛ. Лечение беременных с эклампсией следует проводить с учетом быстрой подготовки к родоразрешению. После подготовительных мероприятий проводится родоразрешение кесаревым сечением под интубационным наркозом с последующей продленной ИВЛ. Интенсивная терапия в условиях реанимационного отделения.

9. 1) нормализация гемодинамики: устранение гиповолемии, реологических нарушений и микроциркуляции методом управляемой гемодилюции, устранение артериальной гипертензии методом управляемой гипотонии – метилдопа, нифедпин, метопролол

2. нормализация дыхания: ИВЛ, антигипоксанты

3. лечение и профилактика судорожного синдрома: ИВЛ, миорелаксанты, противосудорожная терапия

4. коррекция нарушений метаболизма: водно-электролитный, белковый обмен, КОС.

З А Д А Ч А № 86

Роженица Р., 28 лет, находится в родовом зале.

Данные анамнеза: наследственность не отягощена. В детстве перенесла корь, взрослой – простудные заболевания. Менструальная функция с 14 лет, установилась сразу, без патологии. Половая жизнь с 20 лет. Замужем. Беременность третья, две предыдущие закончились искусственным абортом на сроке 11 и 10 недель беременности. В обоих случаях производилось повторное выскабливание стенок полости матки, послеабортный период осложнялся метроэндометритом, лечилась в стационаре в течение месяца. После второго аборта беременность не наступала 4 года, не предохранялась.

По поводу данной беременности наблюдалась в женской консультации с 7-8 недель, беременность желанная. В сроке 27-30 недель получала стационарное лечение по поводу угрожающих преждевременных родов.

В связи с развитием родовой деятельности была доставления скорой помощью в роддом. Беременность доношенная. Роды осложнились первичной и вторичной слабостью родовой деятельности, в течение 10 часов проводилось родоусиление, предоставлялось медикаментозное обезболивание, осуществлялась профилактика внутриутробной гипоксии плода. Родоразрешение через естественные родовые пути ребенком женского пола, массой 4300,0, с оценкой по шкале Апгар 5-6 баллов.

Проведена катетеризация мочевого пузыря, выведено 500 мл светлой мочи. Через 10 минут самостоятельно отделился и выделился послед, при осмотре цел, оболочки все. При осмотре травм шейки матки, влагалища, промежности не выявлено. Продолжительность родов составила 14 часов.

Состояние родильницы удовлетворительное. Кожные покровы бледные. АД 110/70, 110/60 мм рт.ст., пульс 100 в минуту, ритмичный, слабого наполнения. Матка при пальпации мягкая, дно на уровне пупка. Из половых путей обильные кровянистые выделения. Кровопотеря – 500 мл.

Борьба с кровотечением проводилась по алгоритму. Тонус матки восстановился. Кровотечение остановилось. Общая кровопотеря составила 900 мл.

Вопросы:

1. Оценить акушерский анамнез пациентки Р.

2. Какие ошибки были допущены при ведении родов у роженицы Р.?

3. Причины кровотечений в раннем послеродовом периоде.

4. Сформулировать диагноз.

5. Дать определение раннего послеродового периода.

6. Дать определение физиологической и патологической кровопотери в родах.

7. Алгоритм действий по остановке кровотечения, предпринятых у родильницы К.

8. Цель и техника проведения ручного обследования матки.

9. Если бы тонус матки не восстановился, какие дальнейшие действия по остановке кровотечения необходимо было бы предпринять?

10. Цель инфузионно-трансфузионной терапии при острой кровопотере. Программа инфузионно-трансфузионной терапии у родильницы Р. (кровопотеря 900 мл).

Эталон ответа к задаче № 86

1. Акушерско-гинекологический анамнез крайне отягощен: две первые беременности прерваны в сроки 10 и 11 недель беременности медицинским абортом, производились повторные выскабливания стенок полости матки. В обоих случаях имели место гнойно-воспалительные осложнения аборта, длительная их санация. Как результат – бесплодие в течение 4 лет.

2. Первородящая 28 лет с крайне отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, крупным плодом при развитии аномалий родовой деятельности должна родоразрешать путем операции кесарева сечения. Родоусиление в течение 10 часов не допустимо. В ситуации затяжных родов при высоком риске ГСИ не назначена профилактическая антибиотикотерапия. Внутривенное введение окситоцина должно было быть продолжено на третий период родов и ранний послеродовой период.

3. 1) задержка частей последа в полости матки

2) гипотоническое кровотечение

3) коагулопатии

4) разрыв матки и мягких родовых путей

4. Своевременные роды крупным плодом. Первичная и вторичная слабость родовой деятельности. Внутриутробная гипоксия плода. Ранний послеродовой период. Гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде. ОАГА (Ster. П).

5. Ранний послеродовой период первые 2 часа после окончания родов (рождение последа).

6. Физиологическая кровопотеря составляет 0,5% от массы тела, до 500 мл; патологическая кровопотеря – 500 и более мл.

7. – катетеризация мочевого пузыря

• наружный массаж матки

• холод на низ живота

• внутривенная струйная инфузия утеротонических средств (окситоцин, метилэргометрин)

• ручное обследование полости матки и осторожный наружновнутренний массаж матки (под общим обезболиванием)

• транексам

• инфуз терапия

8. Цели:

1. Убедиться в отсутствии задержавшихся частей последа;

2. Исключить нарушение целостности матки;

3. Оказать мощное рефлекторное воздействие на сократимость миометрия двуручным массажем.

Техника: Предварительная катетеризация мочевого пузыря. Соблюдение правил асептики и антисептики. Общее обезболивание. Врач вводит конусообразно сложенную кисть правой (внутренней) руки во влагалище и затем в матку. Наружная рука фиксирует дно матки через переднюю брюшную стенку. Внутренняя рука обходит все стенки матки. Обнаруженные при этом обрывки плацентарной ткани и оболочек удаляют. Если целостность матки не вызывает сомнений, все остатки плодного яйца удалены, то выполняется наружновнутренний массаж матки. Для этого внутреннюю руку сживают в кулак, а наружной проводят осторожный! Массаж матки через переднюю брюшную стенку. Достигнув хорошего сокращения матки, массаж прекращается.

9. 1) На время подготовки женщины к операции могут быть применены способы временной остановки кровотечения: прижатие аорты, компрессия матки, баллонная тампонада

2. Лапаротомия, лигирование, перевязка маточных и яичниковых сосудов, экстирпация матки если кровотечение продолжается;

3. Перевязка внутренних подвздошных артерий с обеих сторон, либо эмболизация сосудов малого таза.

10. Инфузионно-трансфузионная терапия проводится одновременно с остановкой кровотечения. Определяется объём, соотношение вводимых инфузионно-трансфузионных сред, объёмная скорость инфузии, длительность вливаний. Цель инфузионно-трансфузионной терапия:

• Восполнение ОЦК и ликвидация гиповолемии

• Нормализация реологических свойств крови и микроциркуляции

• Коррекция биохимических и коллоидных нарушений

• Устранение острых нарушений свертываемости крови

При кровопотере свыше 700 мл, объём инфузии должен превышать кровопотерю. Соотношение коллоидов и кристаллоидов 1:1 или 2:1, трансфузия эритроцитов проводится при уровне Нв менее 70 г/л. Коллоидные растворы – СЗП, крахмал, кристаллоиды – преимущественно полиионные растворы и 10% раствор глюкозы. Контроль: ЦВД, АД, Пульса, диурез, белок, оценка свертывающей системы крови.

З А Д А Ч А № 87

Беременная Р., 24 лет домохозяйка. Доставлена машиной скорой помощи в родильный дом с жалобами на головную боль, заложенность носа, осиплость голоса, сонливость. Ухудшение состояния со вчерашнего дна, связывает с простудой. При измерении АД 150/90 мм рт.ст. Внутривенно был введен 2,4% раствор эуфиллина 10,0, внутримышечно – 4,0 2% раствора папаверина гидрохлорида и 2,0 0,5% раствора сибазона. Выставлен диагноз: Беременность 38 недель, нефропатия средней степени тяжести, ОРВИ.

При поступлении в стационар женщина заторможена, жалуется на головную боль, тошноту: имеются распространенные отеки, температура тела 36,7⁰С, пульс 120 ударов в минуту, ритмичный, АД 170/100, 175/110 мм рт.ст. Акушерка пригласила к больной врачей акушера и реаниматолога, лаборанта для срочного взятия общеклинических анализов, лаборанта отделения функциональной диагностики (ЭКГ). Женщина помещена на каталку.

Данная беременность третья, две предыдущие закончились искусственным абортом на сроке 8 и 9 недель беременности. Из перенесенных заболеваний отмечает простудные, коревую краснуху в детском возрасте; периодическое повышение АД до 130/80 мм рт.ст. (при «рабочем» АД 110/70 мм рт.ст.). В возрасте 18 лет выставлен диагноз: Вегетососудистая дистония по гипертоническому типу, назначена фитотерапия; больше к врачу не обращалась, АД не измеряла. Беременность желанная. Состоит в гражданском браке. На учет в женскую консультацию не вставала, объясняет это неблагоприятными семейными обстоятельствами.В последние четыре недели развились отеки, в последнюю неделю стала отмечать снижение количества выделяемой мочи. Со вчерашнего дня ощутила заложенность носа, появилась головная боль.

Объективно: больная правильного телосложения, повышенного питания. Кожные покровы бледные, лицо одутловатое, выраженные отеки на верхних и нижних конечностях, передней брюшной стенке. АД 170/90, 170/100 мм рт.ст. Пульс 116 в минуту, ритмичный, ЧДД 18 в минуту. Матка в нормотонусе, дно её на середине расстояния между лоном и мечевидным отростком. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ритмичное 170 ударов в минуту, приглушено. Воды целы.

Срок беременности 37-38 недель. Врач реаниматолог ввел внутривенно медленно растворы дроперидола, диазепама, промедола; медленно в течение 10 минут осуществлена инфузия раствора сернокислой магнезии в дозе 2,5 г сухого вещества. Больная транспортирована в отделение реанимации и интенсивной терапии родильного дома.

Вопросы:

1. Сформулировать и обосновать диагноз.

2. Перечислить основные симптомы гестоза тяжелой степени.

3. Перечислить симптомы преэклампсии.

4. Какие диагностические и тактические ошибки допустил врач линейной бригады скорой помощи?

5. Какой объём обследования (клинико-лабораторного, инструментального, осмотра смежными специалистами) осуществляется при данном осложнении беременности?

6. Перечислить принципы лечения данной патологии.

7. Какие группы гипотензивных препаратов рекомендуется использовать для лечения тяжелых форм гестоза и преэклампсии?

8. Какие препараты используются для инфузионно-трансфузионной терапии при данной патологии?

9. Лечение данной больной?

10. Акушерская тактика ведения пациентки.

Эталон ответа к задаче № 87

1. Беременность 37-38 недель. Тяжелая преэклампсия (тк АД более 160). Хроническая плацентарная недостаточность, хроническая гипоксия плода. Ожирение. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, не наблюдавшаяся в женской консультации.

Преэклампсия: распространенные отеки, гипертензия 170/100, 175/100 мм рт.ст., длительность течения гестоза и субъективные жалобы (головная боль, нарушение сна, тошнота, заложенность носа, осиплость голоса).

2. Диагностические критерии тяжелой преэклампсии:

• Артериальная гипертензия: САД 160 и более мм рт.ст. и/или ДАД 110 и более мм рт.ст.;

• Протеинурия 5,0 г/л и более в 24 часовой пробе мочи и/или 3 г/л и более в двух порциях

мочи, взятых с интервалом в 6 часов, или значение «3+» по тест-полоске;

• Головная боль, рвота или другие церебральные или зрительные расстройства

(«мелькание мушек», «пелена и туман», вплоть до потери зрения);

• Боль в эпигастрии или правом верхнем квадранте живота (перерастяжение капсулы

печени, интерстициальная ишемия вследствие нарушения кровообращения);

• Нарушение функции почек (олигурия менее 500 мл/сутки; повышение уровня

креатинина более 90 мкмоль/л);

• Острое повреждение легких / отек легких / острый респираторный дистресс-синдром;

• Отек диска зрительного нерва;

• Внезапно появившиеся, нарастающие отеки на руках, ногах или лице;

• Суб- и декомпенсированая хроническая плацентарная недостаточность (нарушение

маточно-плацентарно-плодового кровотока 2-3 степеней и/или синдром задержки роста

плода 2-3 степеней); маловодие; антенатальная гибель плода.

• Тромбоцитопения (<100×109/л) и/или ее прогрессирование;

• Нарушение функции печени (повышение АЛТ, АСТ, ЛДГ);

3. Классическая триада: АГ + отеки + протеинурия

Наличие хотя бы одного из субъективных симптомов при тяжелом гестозе: головная боль, тошнота, рвота, боли в правом подреберье и эпигастрии, ухудшение зрения, снижение слуха, речевые затруднения, гиперемия лица, гипертермия, заложенность носа, кожный зуд, осиплость голоса, тахипноэ, длительное возбуждение, неадекватное поведение, сонливость.

4. Не адекватно оценены жалобы беременной, в связи с чем не выставлен диагноз преэклампсии. Врач линейной бригады должен быть вызвать на себя реанимационную бригаду для оказания стандартных методов интенсивного лечения, обеспечивающих снижение риска развития эклампсии при транспортировке беременной в стационар, а при развитии припадка – оказания реанимационной помощи. Не обеспечена достаточная седатация, не проведены адекватная гипотензивная терапия (в связи с чем при транспортировке имело место нарастание цифр АД). Больная должна была транспортироваться на носилках. Врач обязан по рации оповестить ответственного дежурного врача роддома и ответственного дежурного врача скорой помощи о том, что он транспортирует пациентку с преэклампсией в родовспомогательное учреждение, с тем, чтобы в роддоме была обеспечена готовность к приему реанимационного больного.

5. Контроль:

   • ЦВД, диуреза

   • Концентрационных свойств крови (Нв, Нt, количество эритроцитов и тромбоцитов)

   • Биохимических показателей крови (общий белок, ЩФ, АСТ, АСТ, общий билирубин, креатинин)

   • Электролиты (калий, натрий)

6. А) нормализация функции ЦНС;

Б) восстановление функции жизненно важных органов:

• Гипотензивная терапия;

• Магнезия

• ИТТ:

  • Дезинтоксикационная терапия;

  • Нормализация водно-солевого обмена, реологических и коагуляционных свойств крови

  • Улучшение маточно-плацентарного кровотока

  • Нормализация структурно-функциональных свойств клеточных мембран

В) быстрое и бережное родоразрешение

7. - антагонисты кальция (магния сульфат, верапамил, амплодипин);

• блокаторы и стимуляторы адрнергических рецепторов (клонидин, атенолол, лабетолол);

• вазодилататоры (гидралазин, нитропруссид натрия)

• ганглиоблокаторы (азаметония бромид, гексаметония бензосульфонат)

7. – коллоиды (СЗП, декстран/реополиглюкин/, раствор крахмала 6% и 10%

- кристаллоиды (солевые полиионные растворы)

7. Воздействие на ЦНС:

• диазепам, дроперидол

• болюсная доза сернокислой магнезии (2,5 сухого вещества) внутривенно в течение 10 минут, затем инфузия через инфузомат (до 12 г. суммарно сухого вещества в сутки) под контролем активности коленных рефлексов, частоты дыхания, почасового диуреза и магния в сыворотке крови.

• ИТТ: солевые растворы, СЗП, крахмал (под контролем Нt, ЦВД, АД, белка крови, показателей гемостаза)

10. Дородовая медикаментозная подготовка в течение 3-6 часов, бережное родоразрешение путем операции кесарева сечения под интубационным наркозом с продленной ИВЛ, продолжение комплексной интенсивной терапии гестоза

З А Д А Ч А № 88

Беременная Н., 17 лет, студентка. Состоит на диспансерном учете по беременности с 8 недель. Беременность первая, желанная, наступила через полгода с начала половой жизни. При взятии на учет было проведено полное стандартное обследование – отклонений от нормы по результатам клинического, лабораторного и инструментального обследования не выявлено.

Данные анамнеза: перенесенные заболевания - простудные, хр.пиелонефрит с 15 лет с редкими обострениями. Менструальная функция – менструации с 14 лет, установились сразу через 28 дней по 3-4 дня, умеренные, безболезненные. Последняя менструация с 1 по 4 июля. Гинекологических заболеваний не было. Рост 180 см, масса тела – 87 кг, размеры таза – 25-28-31-20,5; индекс Соловьева 15 см. В 29 недель беременности при посещении врача была зарегистрирована патологическая прибавка массы тела – 900 г за 1 неделю. АД 120/80, 120/80 мм рт.ст. В анализе мочи белка нет, плотность 1008, реакция – нейтральная, микроскопия осадка – эпителиальные клетки 1-2 в поле зрения, лейкоциты 10-12 в поле зрения; имеется пастозность голеней. Врач посоветовал соблюдение диеты, наблюдение за диурезом, назначил мочегонные фитосборы, прием эуфиллина по 0,15 3 раза в день, назначена явка на прием через 3 дня. Через 2 недели с момента предыдущего посещения врача пациентка пришла на прием к врачу с жалобами на снижение диуреза, жажду, наличие мутной мочи. Сон, аппетит не нарушены, дизурических нарушений нет. При обследовании определена прибавка массы тела на 2,5 кг, выраженные отеки нижних и верхних конечностей, передней брюшной стенки. АД 140/90, 125/90 мм рт.ст. Пульс 90 в минуту, ритмичный. Симптом Пастернацкого отрицательный. Печень, селезенка не пальпируются. Матка в нормотонусе, её дно на 3 поперечных пальца выше пупка. Головка плода подвижная над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 150 ударов в минуту.

Проведено клиническое обследование: в анализе мочи: белок – 0,33 г/л, плотность 1008, моча мутная, реакция – щелочная, микроскопия осадка – эпителиальные клетки 8-10 в поле зрения, лейкоциты 30 в поле зрения, единичные бактерии в поле зрения; в анализе крови – Нв 95 г/л, эритроциты 2,5*10¹²/л, тромбоциты 170*10⁹/л, лейкоциты 10*10⁹/л, палочкоядерные нейтрофилы – 15, сегментоядерные – 65, лимфоциты – 14, моноциты – 6, свертываемость крови: начало 2,5 мин, конец 3,5 мин, СОЭ 40 мм/час. Белок крови 60 г/л, сахар крови 5,5 ммоль/л, билирубин 17 мкм/л, прямой – 3 мкм/л, креатинин 60 мкм/л, фибриноген 7,5 г/л, ПТИ 115%.

В женской консультации беременной внутривенно введен 2,4% раствор эуфиллина 10,0; внутримышечно - раствор папаверина 2%-2,0; диазепам 20 мг. Женщина госпитализирована в дородовое отделение акушерского стационара.

Вопросы:

1. Перечислить факторы риска развития гестоза.

2. Какие факторы риска развития гестоза имелись у беременной Н. при взятии на учет?

3. Перечислить клинико-лабораторные критерии, на основании которых осуществляется доклиническая диагностика гестоза в I и П триместрах беременности?

4. Какие профилактические мероприятия необходимо провести при выявлении высокого риска развития гестоза?

5. Поставить и обосновать диагноз на сроке 29 недель.

6. Поставить и обосновать диагноз при направлении в стационар.

7. Используемая в РФ клиническая классификация гестоза.

8. Оценка степени повышения АД в процентах от исходного при гестозе I, П, Ш степени.

9. Шкала тяжести гестоза Г.М.Савельевой (перечислить симптомы по которым оценивается тяжесть гестоза).

10. Составить план лечения больной в дородовом отделении.

Эталон ответа к задаче № 88

1. – Экстрагенитальные заболевания (гипертензия вне беременности, патология почек, хроническая венозная недостаточность, диабет, дислипидемия, ожирение, аутоиммунные заболевания)

• возраст до 17 и старше30 лет

• многоплодие

• генетические факторы

• профессиональные вредности

• неблагоприятные социальные и биологические условия

• наличие гестоза, перинатальной заболеваемости и смертности во время предыдущей беременности

2. Хронический пиелонефрит, ожирение, варикозная болезнь, возрастной факторы.

3. – прогрессирующая тромбоцитопения

• гиперкоагуляция в клеточном и плазменном звеньях гемостаза

• протеинурия

• лимфопения

• активация перекисного окисления липидов

• дис- и липопротеинемия

• нарушение кровотока в сосудах маточно-плацентарного русла

4. Диета, режим «Redrest», витамины, фитосбор с седативным эффектом и улучшающим функцию почек, спазмолитики, препараты, влияющие на метаболизм, дезагреганты и антикоагулянты, антиоксиданты, мембраностабилизаторы, лечение экстрагенитальной патологии. Аспирин во 2 триместре, препараты кальция.

5. Беременность 29 недель. Преэклампсия. Хронический пиелонефрит, активная фаза. ХФПН. Юная первородящая

Срок беременности: по дате последней менструации, первого шевеления плода – 29 недель

О-гестоз: патологическая прибавка массы тела, отеки на голенях

Пиелонефрит активный: низкая плотность мочи, лейкоцитурия 10-12 в поле зрения.

6. Беременность 31 неделя. Преэклампсия. Обострение хронического пиелонефрита, анемия легкой степени, хроническая гипоксия плода.

ОПГ-гестоз средней степени: отеки, протеинурия (до 2 г/л), повышение АД (на 15-25%) его асимметрия, диастолическое давление – 90 мм рт.ст., снижение количества тромбоцитов, лимфоцитов, гипопротеинемия, повышение свертываемости крови, ФГ, ПТИ, снижение диуреза, хроническая гипоксия плода;

Обострение хронического пиелонефрита: мутная моча, лейкоцитурия, бактериурия, повышение количества лейкоцитов крови, нейтрофильный сдвиг влево;

Анемия легкой степени – Нв- 95 г/л, эритроциты 2,5*10¹²/л;

Хроническая гипоксия: повышение двигательной активности плода

• преэклампсия умеренная/тяжелая

• эклампсия

8. I ст. – 15-25%; П ст. – 25-40%; Ш ст. – свыше 40% повышения от исходного САД.

9. Отеки, протеинурия, систолическое АД, диастолическое АД, срок появления гестоза (недель), гипотрофия плода, фоновые заболевания.

10. Пролонгирование, огр соль, антигипертенз, профил рдс. Родоразр через ерп?

1) Нормализация функции ЦНС (седативные средства растительного происхождения и/или транквилизаторы)

2)гипотензивная терапия (антагонисты кальция: магния сульфат, спазмолитические препараты)

3)нормализация волемических показателей (СЗП, кристаллоидные растворы)

4)нормализация реологических и других свойств крови (гидроксиэтилкрахмал, антикоагулянты, дезагреганты)

5)антиоксидантная терапия, восстановление функции мембраны (токоферола ацетат, эссенциале-форте, липостабил, актовегин)

6)нормализация метаболизма (поливитамины, фолиевая кислота)

7)профилактика и лечение гипоксии и задержки роста плода

З А Д А Ч А № 89

Беременная С., 30 лет, поступила в родильный дом 03.YI. по направлению женской консультации с жалобами на отеки голеней в течение последних двух недель.

Росла и развивалась соответственно возрасту, из перенесенных заболеваний отмечает частые простудные заболевания в детском возрасте. В течение последних пяти лет страдает НЦД по гипертоническому типу. Менструации с 13 лет по 4 дня через 27 дней, выделения умеренные. Последняя менструация с 20 по 24 октября.

Настоящая беременность вторая, предстоят вторые роды. Первая беременность 4 года назад закончилась своевременными родами ребенком женского пола массой 3400,0, рост 50 см в удовлетворительном состоянии.

По поводу настоящей беременности в женской консультации наблюдается с 11 недель, регулярно. Первая половина беременности протекала без осложнений. С 30 недель прибавка массы тела 800 г за неделю, появились отеки голеней.

Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Пульс 88 ударов в минуту. АД 140/90, 150/90 мм рт.ст. Со стороны внутренних половых органов патологии не обнаружено. Отеки голеней и передней брюшной стенки.

Размеры таза 25-28-30-20 см. Живот увеличен за счет беременной матки. Матка легко тонизируется при исследовании, её дно на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком. ОЖ – 85 см, ВДМ – 30 см. В дне матки пальпируется объёмная мягкая часть плода, в правой половине – обширная равномерная площадка, в нижнем маточном сегменте – более плотная, округлая, с четкими контурами, подвижная над входом в малый таз части плода. Сердцебиение плода ритмичное, глухое 120 ударов в минуту.

При влагалищном исследовании определяется незрелая шейка матки.

Обследование:

• Анализ мочи: плотность 1010, белок 0,066 г/л, лейкоциты 1-2 в поле зрения;

• Анализ крови: эритроциты 3,0*10¹²/л, Нв – 110 г/л, тромбоциты 150*10⁹/л, лейкоциты 6*10⁹/л, СОЭ 38 мм/час;

• Общий белок 60 г/л, ПТИ – 100.

• Кардиотокограмма: оценка плода по Фишеру 6-7 баллов; высокая спонтанная активность матки.

• Допплерометрия: некритическое снижение кровотока в правой и левой маточных артериях. Оценка тяжести гестоза по шкале Г.М.Савельевой 10 баллов – средняя степень тяжести.

Беременной назначено лечение.

Через 7 дней после поступления в стационар:

Общее состояние средней тяжести. Жалоб не предъявляет. Пульс 100 ударов в минуту. АД 150/90, 160/95 мм рт.ст. Отеки генерализованные.

• В общем анализе мочи белок 0,62 г/л.

• Глазное дно: ангиопатия П ст.

• Допплерометрия: критическое снижение кровотока в маточной и пуповинной артериях.

• УЗИ: отсутствие роста матки, роста плода, умеренное многоводие, кистозные изменения плаценты.

• Оценка тяжести гестоза по шкале Савельевой 16 баллов (гестоз тяжелой степени).

Вопросы:

1. Сформулировать и обосновать диагноз при поступлении в стационар.

2. Перечислить методы обязательного и дополнительного обследования беременных при гестозе.

3. Перечислите принципы лечения гестоза

4. Как оценивается эффективность лечения?

5. Составить план лечения беременной С.

6. С какой целью беременной С. назначается профилактика синдрома дыхательных расстройств новорожденного? Какими препаратами осуществляется профилактика СДР?

7. Какие препараты назначают для нормализации реологических и коагуляционных свойств крови беременным с гестозом.

8. Какие препараты назначают для нормализации структурно-функциональных свойств клеточных мембран и клеточного метаболизма при гестозе?

9. Сформулировать диагноз после 7 дней лечения беременной С.

10. Дальнейшая тактика ведения беременности у пациентки С.?

Эталон ответа к задаче № 89

1. Беременность 32 недели. Незрелая шейка матки. Преэклампсия. Угрожающие преждевременные роды. Хроническая плацентарная недостаточность. Хроническая гипоксия плода.

Беременность 32 недели – срок по дате последней менструации.

Гестоз средней степени тяжести – оценка по шкале Yoecke-Савельевой.

ХПН – оценка данных допплерометрии

ХГП – аускультация, данные КТГ.

Угрожающие преждевременные роды – тонизирование матки, высокая её возбудимость, данные КТГ

2. Обязательные методы:

Клинические анализы крови и мочи, суточная потеря белка с мочой, биохимический анализ (белок, мочевина, глюкоза, электролиты, креатинин, холестерин, билирубин, АСТ, АЛТ, ЩФ, триглицериды). Измерение диуреза, массы тела, АД на обеих руках.

Дополнительные методы:

• анализ мочи по Зимницкому, Нечипоренко, проба Реберга, бак.посев мочи, гемостазиограмма, определение волчаночного антикоагулянта, антител к ХГЧ.

• ЭКГ, суточное мониторирование АД, КТГ, допплерометрия, УЗИ жизненно важных органов матери и плода, измерение ЦВД

3. 1) создание лечебно-охранительного режима

2. медикаментозная терапия, направленная на восстановление функции жизненно важных органов

3. быстрое и бережное родоразрешение

4. Критерием эффективности терапии гестоза является:

А) нормализация клинико-лабораторных и функциональных показателей у плода;

Б) беременность может быть пролонгирована до срока, гарантирующего роженице жизнеспособного плода, или до срока родов.

5. – Нормализация функции ЦНС

• гипотензивная терапия

• улучшение реологических свойств крови

• инфузионно-трансфузионная терапия

• нормализация маточно-плацентарного кровотока

• антиоксиданты, витамины, мембраностабилизаторы, гепатопротекторы, лекарства, влияющие на метаболизм

6. 1) срок беременности 32 недели (сурфактантная система плода не созрела), имеется угроза преждевременных родов;

2) беременность осложнилась гестозом средней степени тяжести

3) имеется плацентарная недостаточность, хроническая гипоксия плода при прогрессировании любого из указанных осложнений определить показания для досрочного родоразрешения (дексаметазон (в суммарной дозе 8-12 мг используемый по схемам внутримышечно или внутрь); преднизолон (60 мг/сут в течение 2 суток) способствует «созреванию» сурфактанта.

7. Дезагреганты: пентоксифиллин, дипиридамол, ксантинол никотинат, ацентилсалициловая кислота, антикоагулянты: низкомолекулярные гепарины.

8. Антиоксиданты: витамин Е, солкосерил, актовегин; мембраностабилизаторы: эссенциальные фосфолипиды, триглицериды, липостабил. Одновременно вводятся витамины, сигетин, проводится оксигенотерапия.

9. Беременность 33 недели. Тяжелая преэклампсия. Хроническая декомпенсированная плацентарная недостаточность. Хроническая гипоксия плода, звур плода I степени.

10. В связи с неэффективностью проводимого лечения (нарастание тяжести гестоза, декомпенсация хронической плацентарной недостаточности) дальнейшее пролонгирование беременности представляет высокий материнский и перинатальный риск. Показано одномоментное родоразрешение операцией кесарева сечения под интубационным наркозом с последующей продленной ИВЛ.

З А Д А Ч А № 90

Первородящая 18 лет доставлена в роддом бригадой скорой помощи в связи с подтеканием околоплодных вод, тянущие боли внизу живота в течение трех часов.

Данные анамнеза: аппендэктомия в возрасте 14 лет. Менструации с 12 лет, установились сразу по 3 дня, выделения умеренные, через 28 дней. Половая жизнь с 17 лет. Состоит в браке. Беременность первая, желанная. Наблюдалась в женской консультации с 8 недель беременности. В 28 недель выявлена железодефицитная анемия легкой степени, получает препараты железа. Срок беременности 35 недель.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Температура тела 36,5⁰С. Пульс 68 ударов в минуту. АД 110/70, 115/70 мм рт.ст. Со стороны внутренних органов отклонений от нормы не обнаружено.

Рост 160 см, масса тела 64 кг. Размеры таза 26-28-31-20 см. ВДМ – 30 см, ОЖ – 85 см. Схватки 1-2 за 10 минут по 20 секунд. Положение плода продольное, предлежи головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 ударов в минуту.

Наружные половые органы сформированы правильно, оволосение по женскому типу. Паховые лимфоузлы не увеличены. Влагалище свободное, шейка матки резко укорочена до 1,0 см, цервикальный канал открыт 3 см, длиной 1,5 см. наружный зев мягкий, растяжимый, цервикальный канал плавно переходит в нижний сегмент. Плодный пузырь дряблый, передних вод мало, подтекают светлые околоплодные воды, произведено инструментальное снятие нижнего полюса плодных оболочек, излилось 30 мл светлых вод, головка плода прижата ко входу в малый таз. Мыс не достижим.

Результаты лабораторного обследования:

• Анализ крови: эритроциты 3,1*10¹²/л, гемоглобина 100 г/л, тромбоциты 270*10⁹/л, лейкоциты - 6,7*10⁹/л, п-4, с-62, л-16, м-8. СОЭ – 15 мм/час;

• Анализ мочи плотность 1015, реакция кислая, белка нет, сахар отрицательный, эпителий 1-2 в поле зрения, лейкоциты – 1-2 в поле зрения.

• В мазке из цервикального канала лейкоциты 1-2 в поле зрения, флора – палочки 2-3 в поле зрения.

Вопросы:

1. Дать определение преждевременных родов.

2. Классификация преждевременных родов.

3. Перечислить осложнения беременности, способствующие развитию преждевременных родов.

4. Клиническая картина начинающихся преждевременных родов

5. Поставить диагноз.

6. Составить план обследования.

7. Показания к активной тактике угрожающих или начинающихся преждевременных родов.

8. Перечислить особенности течения и ведения преждевременных родов.

9. Характеристика недоношенного ребенка.

Эталон ответа к задаче № 90

1. Преждевременные роды – рождение ребенка с 22-й по 37-ю неделю беременности (со 196 по 253 дней от последней менструации). Самопроизвольное прерывание беременности в сроках от 22 до 27 недель выделяют в отдельную категорию, не относящуюся к преждевременным родам, а ребенок в случае смерти не регистрируется в показателях перинатальной смерти, если он не прожил 7 дней.

2. 1) Самопроизвольные преждевременные роды, начинающиеся с регулярной родовой деятельности при целом плодном пузыре и преждевременные роды, начинающиеся с излития околоплодных вод при отсутствии родовой деятельности;

2) Индуцированные преждевременные роды – имеют место в ситуациях, требующих завершения беременности со стороны здоровья матери или плода.

3. – Внутриутробная инфекция (хориоамнионит)

• преждевременное излитие вод, сопровождающихся хориоамнионитом либо без него

• истмико-цервикальная недостаточность

• ПОНРП

• Перерастяжение матки (многоводие, многоплодие, макросомия)

• Пороки развития матки, миома

• Инфекции верхних мочевых путей

• Хирургические операции во время беременности

• Травмы

• Экстрагенитальные заболевания (гипертензия, бронхиальная астма, гипертиреоз, заболевания сердца, анемия)

• Наркомания, интенсивное курение

4. При начинающихся преждевременных родах отмечаются схваткообразные боли внизу живота или пояснице или регулярные схватки с интервалом от 3 до 10 минут. Шейка матки менее 1,5 см, цервикальный канал проходим до пальца и более, при прогрессировании родовой деятельности шейка матки сглаживается и открывается.

5. Беременность 35 недель. Начинающиеся преждевременные роды. Преждевременное излитие околоплодных вод. Железодефицитная анемия легкой степени.

6. План обследования:

   • Оценить состояние плода (УЗИ, КТГ, доплерометрия);

   • Выявить или исключить признаки инфекции (анализ крови, посев мочи, бак.посев из влагалища и цервикального канала).

7. Активная тактика (отказ от дальнейшего пролонгирования беременности) проводится при:

• Тяжелых соматических заболевания беременной

• Тяжелых гестозах

• Гипоксии плода

• Пороках развития и смерти плода

• Признаках инфекции

• При начавшихся преждевременных родах

7. Начавшиеся преждевременные роды проводятся через естественные родовые пути под постоянным мониторным контролем. Преждевременные роды требуют особой бережности. Необходимо широко использовать спазмолитики, применять адекватное обезболивание без использования наркотических средств. Продолжительность преждевременных родов короче, чем своевременных за счет увеличения скорости раскрытия шейки матки. Преждевременные роды часто осложняются стремительным или быстрым течением, в этих случаях показано использование токолитиков или магния сульфата. Обязательно проводится профилактика гипоксии плода. Введение средств, стимулирующих сокращения матки, при слабости родовой деятельности проводят осторожно под контролем за характером схваток и состояния плода. Наиболее эффективным методом является сочетанное использование окситоцина и простагландина F₂ . Назначение антибиотиков при преждевременном излитии околоплодных вод показано у беременных групп риска инфекционных осложнений. Период изгнания для недоношенного ребенка представляет высокую опасность, поэтому для предотвращения родового травматизма плода его следует проводить очень бережно, без защиты промежности. Для уменьшения сопротивления мышц тазового дна показана пудендальная анестезия или перинеотомия. В последовом периоде проводят мероприятия по профилактике кровотечений. У ребенка, рожденного преждевременно, имеются признаки незрелости, поэтому первичная обработка и все лечебные мероприятия должны проводится в кювезе.

8. Продолжительность беременности, масса тела и рост ребенка. Непропорциональное телосложение, нижние конечности и шея короткие, пупочное кольцо расположено низко, головка относительно большая. Кости черепа податливы, швы и малый родничок открыты. Ушные раковины мягкие, на коже спины, на плечах, лбу, щеках и бедрах пушковые волосы. Подкожный слой истончен или отсутствует, сохраняясь лишь в области щек. Ногти не достигают кончиков пальцев. Половая щель у девочек зияет, так как большие половые губы не прикрывают малые. У мальчиков яичники не опустились в мошонку.

З А Д А Ч А № 91

Беременная И., 26 лет, поступила в дородовое отделение по направлению врача женской консультации в связи с тенденцией к перенашиванию беременности на сроке 41 недель.

Данные анамнеза: в детском возрасте болела скарлатиной, ветряной оспой и коревой краснухой. Менструации с 16 лет, установились через 1,5 года, умеренные, продолжительностью 3 дня, через 27 дней. Половая жизнь с 22 лет. Первая беременность закончилась искусственным абортом, осложненным эндометритом. Данная беременность вторая, желанная. Под наблюдением женской консультации с 7 недель беременности. На сроке беременности 14 недель лечилась в стационаре по поводу угрожающего выкидыша. В последнюю перед госпитализацией неделю беременности отмечено снижение массы тела на 500 г, уменьшение окружности живота на 3 см, высоты стояния дна матки – на 2 см.

Объективно: при поступлении состояние беременной удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Рост 158 см, масса тела 62 кг, температура тела 36,5^оС. Кожа и видимые слизистые оболочки обычной окраски, чистые. АД 120/80, 120/80 мм рт.ст. Пульс 70 в минуту. Со стороны внутренних органов отклонений от нормы не выявлено. ОЖ – 96 см. ВДМ – 36 см. Положение плода продольное, предлежащая головка прижата ко входу в малый тал. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 140 ударов в минуту. Размеры таза 26-29-31-21 см.

При влагалищном исследовании определена «созревающая» шейка матки.

В отделении проведено необходимое обследование и лечение, подготовка шейки матки к родам.

Роды самопроизвольные на сроке 42 недели беременности, велись по принципам ведения запоздалых родов; продолжительность родов 8 часов. Родился ребенок женского пола массой 3500 г, ростом 52 см с признаками перезрелости; оценка по шкале Апгар на первой минуте – 7, на пятой – 8 баллов.

Вопросы:

1. Дать определение понятия переношенная беременность

2. Причины истинного перенашивания беременности.

3. Осложнения беременности при истинном перенашивании

4. Перечислить перенесенные заболевания и осложнения беременности, которые могли явиться преморбидным фоном для перенашивания беременности у пациентки И.?

5. Описать клиническую картину при истинном перенашивании беременности.

6. Составить план дополнительного обследования беременной И. (указать ожидаемые при перенашивании результаты обследования).

7. Составить план дородовой подготовки беременной И.

8. Перечислить возможные осложнения течения запоздалых родов.

9. Перечислить признаки перезрелости новорожденного и данные исследования плаценты при запоздалых родах.

10. Перечислить возможные осложнения переношенного новорожденного.

Эталон ответа к задаче № 91

1. Переношенная беременность -Длительность гестации - 42 недели и более (3-10% всех беременностей)

Роды запоздалые

Ребенок имеет признаки «перезрелости» (синдром Баллентайна-Рунге):

Отсутствие сыровидной смазки

Сухость и мацерация кожных покровов («банные» стопы и ладони)

Длинные ногти

Плотные кости черепа

Узкие швы, уменьшенные роднички

Зеленоватое или желтоватое окрашивание кожных покровов и плодных оболочек

Пролонгированная беременность – продолжается более 42 недель, но не сопровождается нарушениями состояния плода и заканчивается рождением здорового ребенка без признаков перезрелости

2. До настоящего времени не определены.

Преморбидный фон – детские инфекционные заболевания, инфантилизм, перенесенные аборты, воспалительные заболевания внутренних половых органов. Немаловажную роль в перенашивании беременности играют аутоиммунные заболевания, эмоциональная напряженность, психические травмы, возраст первобеременных старше 30 лет, наследственный фактор, пороки развития плода, сопровождающиеся снижением синтеза кортикостероидных гормонов.

3. Хроническая плацентарная недостаточность: хроническая гипоксия и задержка развития плода. Отсутствие биологической готовности к родам.

4. Детские инфекционные заболевания (скарлатина, коревая краснуха), играющие важную роль в формировании репродуктивной системы женщины, позднее менархе, аборт, эндометрит – вызывают изменения в нервно-мышечном аппарате матки, что приводит к снижению её возбудимости и сократительной активности и (или) приводят к эндокринным нарушениям.

5. Отсутствие увеличения массы тела беременной или её снижение более чем на 1 кг; уменьшение ОЖ на 5-10 см, что связано с уменьшением объёма околоплодных вод; выделение молока, а не молозива; изменение двигательной активности плода (усиление, затем ослабление), что указывает на гипоксию вследствие нарушения маточно-плацентарного кровообращения; изменение частоты и ритма сердцебиения плода; увеличение плотности костей черепа, узость швов и родничков.

6. – Основа диагностики: вычисление срока беременности (по первому дню последней менструации, по первому УЗИ-скринингу)!

Динамический контроль за состоянием плода:

По УЗИ – «старение» плаценты (кальцинаты), часто маловодие

По ДМ и КТГ – нарушение МПК и признаки гипоксии

Окончательный диагноз: при рождении плода (признаки «перезрелости»)

Госпитализация в стационар (на сроке 40 недель 3 дня)

Оценка зрелости шейки матки к родам (шкала Bishop)

Оценка состояния плода!

Решение вопроса о методе родоразрешения (показания для КС ?)

Подготовка родовых путей к родам - преиндукция

Индукция родовой деятельности

Преиндукция проводится при «незрелой» и «недостаточно зрелой» шейке матки:

1. Механические методы

-отслоение нижнего полюса плодного пузыря (выброс эндогенных простагландинов)

-балонная дилятация шейки матки с помощью катетера Фолея (введение физиологического раствора до 100 мл)

-механические дилятаторы природного (ламинарии) и синтетического происхождения (диляпан) – зонды диаметром 2-4 мм, обладающие высокой гигроскопичностью

Механизм действия:

Механическое расширение

Синтез ПГ Е2 (снижается количество коллагена в шейке матки, повышается сократительная активность матки)

2. Медикаментозные средства

-Мифепристон – блокатор биологических эффектов прогестерона per os 200 мг дважды с интервалом в 24 часа (эффект в течение 72 часов)

-Динопротон (препарат ПГ Е2) – способствует снижению количества коллагена в шейке матки, активирует синтез ПГ F2α, окситоцина гель интравагинально (1 мг) или интрацервикально (0,5 мг)

ЗРЕЛОЙ - амниотомия (вскрытие нижнего полюса плодного пузыря), при отсутствии родовой деятельности в течение 6 ч + окситоцин в/в капельно +можно тоже медикаментозные средства

7. а) лечение хронической плацентарной недостаточности: гипоксии, задержки развития плода – постельный режим, назначение В-миметиков в виде длительных инфузий (улучшается кровообращение матки); дезагреганты, мембраностабилизаторы (трентал, курантил, актовегин, эссенциале-форте), антиоксиданты (витамин Е, аскорбиновая кислота, глутаминовая кислота).

б) подготовка шейки матки к родам: наиболее эффективно эндоцервикальное введение простагландина Е₂ (препидил-гель). Мифепрестон, динопростон.

8. Длительный патологический прелиминарный период; дородовое или раннее излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, нарастание тяжести гипоксии плода, родовые травмы матери, кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде.

9. Окончательный диагноз истинного перенашивания ставим после родов на основании осмотра ребенка Признаки перезрелости: плотные кости черепа, узкие швы и роднички, малое количество или отсутствие сыровидной смазки, дряблость, мацерация и десквамация кожи, изменение её цвета (зеленый, желтый), повышенная плотность хрящей ушных раковин и носа, более длинные ногти, отсутствие пушковых волос, слабо выражен слой подкожной клетчатки) и последа (определяются петрификаты, жировое перерождение, оболочки зеленого цвета, «тощая» пуповина, уменьшение толщины плаценты).

10. Асфиксия, родовая травма, синдром дыхательных расстройств и пневмопатии (внутриутробная аспирация околоплодных вод, разрушение сурфактанта в легких).

З А Д А Ч А № 92

Беременная В., 18 лет, поступила в дородовое отделение по направлению врача женской консультации.

Данные анамнеза: из перенесенных заболеваний отмечает пиелонефрит в возрасте 14 лет. Менструации с 14 лет, установились сразу, продолжительностью 2-3 дня, умеренные, через 28 дней. Половая жизнь с 18 лет. Настоящая беременность первая. Под наблюдением женской консультации находится с 10 недель беременности. При обследовании выявлена железодефицитная анемия легкой степени. В 11 недель беременности перенесла респираторную инфекцию. Трижды (на сроках 12-14 20-23 и 29-32 недель) лечилась в стационаре по поводу угрозы прерывания беременности. В 20 недель при обследовании выявлена бессимптомная бактериурия. Осмотрена нефрологом, назначен курс антибиотикотерапии. При посещении врача в 32, 33 и 34 недель отмечено отсутствие нарастания окружности живота и высоты стояния дна матки, в связи с чем направлена для обследования и лечения в стационар.

Объективно: состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Рост 150 см, масса тела 51 кг (за время наблюдения с 8 недель беременности общая прибавка массы тела составила 3,5 кг). Температура тела 36,1⁰С. Кожные покровы и видимые слизистые бледноваты, чистые. Отеков нет. АД 100/60, 100/60 мм рт.ст. Пульс 85 ударов в минуту. Со стороны внутренних органов отклонений от нормы не обнаружено.

Матка в нормотонусе. ОЖ – 80 см, ВДМ – 28 см. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение ясное, ритмичное, 160 ударов в минуту. Размеры таза 24-27-30-19.

При влагалищном исследовании выявлена «незрелая» шейка матки. По календарным данным срок беременности 34 недели.

Назначено обследование. Результаты обследования:

• Нв – 90 г/л, ЦП – 0,8, гипохромия эритроцитов, Нt – 30, лейкоциты 9,8*10⁹/л, п-10, с-68, л-14, м-8. Снижение уровня сывороточного железа и содержания ферритина в крови, повышение общей железо-связывающей способности сыворотки железа.

• Проба Нечипоренко: лейкоциты 4000, эритроциты – 100.

• Проба Зимницкого – гипостенурия, никтурия

• В бакпосевах мочи Enterococcusfaecalis 10⁷, чувствительный к амоксиклаву, цефтриаксону.

• Общий белок крови 60 г/л

• УЗИ: асимметричная гипотрофия плода П ст. Плацента с единичными кальцинатами, умеренное снижение количества околоплодных вод.

• Допплерометрия: Iа степень нарушения кровотока.

• КТГ – оценка по Фишеру 6 баллов.

Вопросы:

1. Дать определение плацентарной недостаточности

2. Классификация плацентарной недостаточности

3. Перечислить причины плацентарной недостаточности

4. Поставить диагноз при поступлении в стационар

5. Составить план обследования беременной В.

6. Сформулировать диагноз после получения результатов обследования

7. Определить тактику ведения беременности у пациентки В.

8. Составить план лечения беременной В.

Эталон ответа к задаче № 92

1. Плацентарная недостаточность - неспецифический синдром, развивающийся при осложнениях беременности и характеризующийся комплексом функциональных и морфологических изменений в плаценте с нарушением внутриутробного роста и развития плода.

2. – по времени возникновения: первичная (до 16 недель), вторичная (после 16 недель), смешанная

- по клиническому течению: острая, хроническая

• по патогенезу: гемодинамическая, плацентарно-мембранная, паренхиматозно-клеточная

• по состоянию компенсаторно-приспособительных механизмов: относительная и абсолютная.

3. Плацентарная недостаточность чаще всего развивается при экстрагенитальной патологии (нейроэндокринные нарушения, гипертензивные состояния, заболевания почек, анемия, сочетанная экстрагенитальная патология); при осложнениях беременности (гестоз, длительно текущая угроза прерывания, гипохромная анемия), аутоиммунных нарушениях, внутриутробной инфекции и при сочетанной патологии.

4. Беременность 34 недели. «Незрелая» шейка матки. Железодефицитная анемия. Хронический пиелонефрит в стадии ремиссии. Хроническая плацентарная недостаточность. Задержка внутриутробного развития плода.

5. 1) лабораторное исследование крови: концентрация гемоглобина, количество эритроцитов, величина и насыщенность их гемоглобином, цветной показатель, гематокрит, концентрация железа в сыворотке крови, общая железо-связывающая способность сыворотки, насыщенность трансферрина железом, полное морфологическое исследование крови;

2) проба Нечипоренко, проба Зимницкого, бактериологическое исследование мочи, степень микробного обсеменения и определение чувствительности выделенной микрофлоры к противомикробным лекарственным средствами; белок крови и фракции, мочевина, креатинин сыворотки крови

3)УЗИ(фетометрия, данные УЗ-сканирования плаценты, количество околоплодных вод); КТГ; допплерометрическая оценка кровотока в маточных артериях и сосудах плода.

6. Беременность 34 недели. «Незрелая» шейка матки. Железодефицитная анемия легкой степени. Хронический пиелонефрит активная фаза. Хроническая плацентарная недостаточность. Задержка внутриутробного развития плода П степени. Хроническая гипоксия плода.

7. Показания к досрочному родоразрешению независимо от срока беременности являются отсутствие эффекта от проводимой терапии заболеваний матери, появление угрозы её здоровью или жизни, наличие гипоксии плода, не поддающейся терапии, задержка роста плода Ш степени при отсутствии эффекта от терапии. Такого рода состояния у беременной В. отсутствуют. Показано лечение заболеваний матери (анемия, пиелонефрит) и хронической плацентарной недостаточности с оценкой эффективности терапии.

8. Лечение анемии: препараты железа: татема, сорбифер-дурулекс, ферро-фольгемма, гино-тардиферон).

Лечение пиелонефрита: антибиотикотерапия (амоксиклав или цефтриаксон); фитосборы, улучшающие функцию почек; дренажное положение.

Лечение плацентарной недостаточности: для нормализации сосудистого тонуса – В-миметики, спазмолитики; для нормализации реологических и коагуляционных свойств крови – трентал, аспирин. Для нормализации метаболизма в плаценте – комплекс витаминов, кокарбоксилаза, фолиевая и глютаминовая кислота; для повышения иммунологической реактивности организма – вобэнзим; нормализация структурно-функциональных свойств клеточных мембран – антиоксиданты (витамин Е, солкосерил, актовегин), мембраностабилизаторы (липостабил, эссенциале-форте).

З А Д А Ч А № 93

В гинекологическое отделение бригадой скорой помощи доставлена пациентка Л., 38 лет с жалобами на боли внизу живота, умеренные кровянистые выделения из половых путей.

Данные анамнеза: из перенесенных заболеваний отмечает коревую краснуху в детстве. Менструации с 12 лет продолжительностью 4 дня, выделения умеренные через 32 дня. Последняя менструация 2 месяца назад. Беременной себя не ощущает. Половая жизнь с 18 лет. Беременной было 7. Первая закончилась своевременными родами, четыре следующие – медицинским абортом, последние две – самопроизвольным абортом. Состоит в повторном браке в течение 3-х лет. От беременности не предохранялась, планировали рождение ребенка.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Температура тела 36,8⁰С. Пульс 72 удара в минуту. АД 120/80, 130/80 мм рт.ст. Со стороны внутренних органов отклонений от нормы не обнаружено.

Наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. Паховые лимфоузлы не увеличены. Осмотр с помощью влагалищных зеркал: шейка матки цилиндрической формы, слегка цианотична, наружный зев щелевидной формы, из цервикального канала незначительные кровянистые выделения. При бимануальном исследовании: влагалище свободное, складчатое; влагалищные своды глубокие, шейка матки сформирована, длина влагалищной части 4 см. Наружный зев пропускает кончик пальца; тело матки овоидной формы, увеличено согласно 6 недельной беременности, мягковатой консистенции, поверхность ровная, пальпация безболезненна, подвижна; придатки не пальпируются, их область безболезненна.

Вопросы:

1. Дать определение самопроизвольного аборты (выкидыша)

2. Перечислить факторы риска самопроизвольного аборта.

3. Клинические симптомы угрожающего выкидыша.

4. Клинические симптомы при начавшемся аборте

5. Сформулировать диагноз

6. С какими заболеваниями проводят дифференциальную диагностику

7. Составить план обследования пациентки Л.

8. Составьте план лечения.

9. Какие неблагоприятные признаки в отношении развития плодного яйца выявляются при УЗИ.

Эталон ответа к задаче № 93

1. Самопроизвольный аборт – самопроизвольное прерывание беременности до достижения плодом жизнеспособного гестационного срока (до 22 недель беременности и массы плода 1000 г.).

2. а) возраст женщины является основным фактором у здоровых пациенток;

б) паритет

в) наличие самопроизвольных выкидышей в анамнезе

г) курение

д) прием нестероидных противовоспалительных средств в период предшествующий зачатию

е) гипертермия выше 37^оС

ж) употребление кофеина более 100 мг (4-5 чашек кофе)

з) инвазивные методики пренатальной диагностики (хорио-, амнио-, кордоцентез)

и) воздействие тератогенов (инфекционных агентов, токсических веществ, лекарственных препаратов с тератогенным эффектом)

к) дефицит фолиевой кислоты

3. Угрожающий аборт проявляется тянущими болями внизу живота и в пояснице. Иногда скудные кровянистые выделения из половых путей. Тонус матки повышен, шейка не укорочена, внутренний зев закрыт, тело матки соответствует сроку беременности. При УЗИ регистрируется сердцебиение плода.

4. Начавшийся аборт: боли и кровянистые выделения из влагалища, боли выраженнее чем при угрожающем выкидыше, цервикальный канал приоткрыт. При УЗИ регистрируют сердцебиение плода, определяют наличие и величину отслойки хориона, либо предлежание или низкое расположение хориона (плаценты). Размеры матки соответствуют сроку беременности.

5. Беременность 6 недель. Начавшийся самопроизвольный аборт. Осложненный акушерско-гинекологический анамнез.

6. Внематочная беременность, пузырный занос, нарушения менструального цикла, заболевания шейки матки, заболевания тела матки.

7. - Общеклиническое лабораторное обследование

• определение уровня ХГЧ

• УЗИ

• Обследование, направленное на выяснение причины невынашивания беременности

• Медико-генетическое консультирование

8. Цель лечения – расслабление матки, остановка кровотечения и пролонгирование беременности при наличии в матке жизнеспособного эмбриона. Госпитализация, спазмолитики (дротаверин/ношпа), гемостатики (транексам 1500мг/сут вв), гестагены (дюфастон/утрожестан минимум до 16нед, максимум 34нед)

• постельный режим (физический и сексуальный покой)

• растительные седативные средства

• препараты фолиевой кислоты

• свечи с папаверином

• препараты магния

• этамзилат при выраженных кровянистых выделениях из половых путей

• после уточнения причин прерывания беременности, используют препараты, коррегирующие выявленные нарушения

9. – отсутствие сердцебиения эмбриона

- отсутствие эмбриона

З А Д А Ч А № 94

Родильница Ц., переведена из физиологического послеродового отделения в гинекологическое отделение с жалобами на повышение температуры тела, общую слабость, снижение аппетита, боли внизу живота.

Данные анамнеза: перенесенные заболевания – пиелонефрит. Менструальная функция не нарушена. Беременностей – 3: своевременные роды 3 года назад, медицинский аборт, осложнившийся задержкой частей плодного яйца, инструментальной ревизией стенок полости матки год назад, последняя беременность завершилась 5 дней назад своевременными родами гипотрофичным плодом. Роды затяжные (продолжительность 18 часов, проводилось родоусиление окситоцином в связи с вторичной слабостью родовой деятельности, начались с преждевременного излития околоплодных вод (продолжительность безводного периода 21 час), осуществлялась профилактика хориоамнионита ампициллином.

Заболела сегодня, повысилась температура тела до 38,5⁰С, начался озноб. Кожные покровы бледные, влажные, конечности теплые. Грудные железы мягкие, безболезненные; отток молока не нарушен. Живот мягкий безболезненный, симптомов раздражения брюшины нет. Печень у края реберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Проведено влагалищное исследование: наружные половые органы и аногенитальная область чистые, паховые лимфоузлы увеличены. С помощью влагалищных зеркал: влагалище складчатое, повреждений его стенок не обнаружено. Шейка матки сформирована. Из цервикального канала гнойно-кровянистые выделения. Матка увеличена до размеров 16 недельной беременности, мягковатой консистенции, болезненная при пальпации по ребрам, находится в гиперантефлексии. Цервикальный канал свободно пропускает 2 поперечных пальца. Придатки не пальпируются. Своды глубокие.

Проведено обследование, начата антибактериальная, дезинтоксикационная и инфузионная терапия.

В анализе крови: гемоглобин 95 г/л, тромбоциты 140*10⁹/л, лейкоциты – 25*10⁹/л, юные – 10, палочкоядерные – 25, сегментоядерные – 64, лимфоциты - 5, моноциты – 6, СОЭ – 50 мм/час.

В анализе мочи белок 0,099 г/л, эпителий 12 в поле зрения, лейкоциты до 40 в поле зрения, кокко-бациллярная микрофлора.

В мазке из цервикального канала лейкоциты покрывают все поле зрения, большое количество кокко-бациллярной микрофлоры.

Вопросы:

1. Классификация послеродовых заболеваний Бартельса-Сазонова.

2. Поставить диагноз больной Ц.

3. Составить план обследования больной Ц.

4. Цель лечения

5. Немедикаментозная терапия послеродового эндометрита

6. Медикаментозная терапия послеродового эндометрита

7. Хирургическое лечение послеродового эндометрита

8. Методы детоксикации при послеродовом эндометрите.

Эталон ответа к задаче № 94

1. I этап инфекция локализована в области послеродовой раны (нагноение швов промежности, метроэндометрит)

П этап – инфекция вышла за пределы раны, по располагается в малом тазу (аднексит, параметрит, тромбофлебит вен таза, пельвиоперитонит)

Ш этап – инфекция, приближающаяся к генерализованной (септический шок, прогрессирующий тромбофлебит, пельвиоперитонит, анаэробная газовая гангрена)

IY этап – сепсис без метастазов, сепсис с метастазами

2. Послеродовый период, 5 сутки. Послеродовый метроэндометрит средней степени тяжести. Анемия легкой степени. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.

3. – общеклинические анализы

• бактериологическое исследование содержимого полости матки, цервикального канала, мочи, чувствительность к антибиотикам

• анализ крови на стерильность и гемокультуру

• УЗИ матки

• гистероскопия

4. Цель лечения – удаление возбудителя, купирование симптомов заболевания, нормализация лабораторных показателей и функциональных нарушений, профилактика осложнений заболевания.

5. Немедикаментозное лечение – постельный режим, холод на низ живота, в стадии ремиссии – физиотерапия.

6. Медикаментозное лечение:

• Основной компонент – антибактериальная терапия. Необходимо раннее назначение антибиотика широкого спектра действия;

• Для предупреждения аллергических реакций на фоне антибактериальной терапии показаны антигистаминные препараты

• Инфузионная терапия: препараты крахмала, СЗП, кристаллоиды

• Иммуномодуляторы (индукторы интерферона)

7. Хирургическое лечение – вакуум-аспирация послеродовой матки с применение аспирационно-промывного дренирования.

8. Форсированный диурез, энтеросорбция, коррекция коллоидно-осмотического состояния, при необходимости – ультрафильтрация крови, плазмоферез, гемосорбция.

З А Д А Ч А № 95

Роженица И., 27 лет, поступила в родильный дом по поводу начавшихся схваток 5 часов назад с доношенной беременностью.

ИЗ анамнеза: росла и развивалась соответственно возрасту. С детства страдает хроническим пиелонефритом. Менструации с 15 лет, по 4-5 дней, через 25-27 дней.

Состоит на диспансерном учете по беременности с 25 недель. Первая половина беременности протекала без осложнений. На сроке 32 недели находилась на стационарном лечении по поводу обострения хронического пиелонефрита. В течение последнего месяца артериальное давление 130/80-135/90 мм рт.ст., отеки голеней. Общая прибавка веса – 15 кг.

Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и слизистые оболочки бледные. Пульс 86 ударов в минуту. АД 140/90-135/85 мм рт.ст. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Отеки голеней и передней брюшной стенки.

Размеры таза: 26-29-31-20. ОЖ - 95 см, ВДМ – 37 см. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 140 ударов в минуту справа ниже пупка. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки сглажена, открытие 4 см. Плодный пузырь цел. Пальпируются кости черепа, стреловидный шов в левом косом размере, малый родничок справа спереди.

Лабораторные методы обследования:

• Общий анализ крови: эритроциты 4,5*10¹²/л, Нв – 138 г/л, Нt – 40%, ЦП – 99, лейкоциты – 14*10⁹л. СОЭ- 40 мм/час.

• Общий анализ мочи: моча мутная, темно-желтая, удельный вес 1012, белок 0,33 г/л, сахар отрицательный. Лейкоциты – 8 в поле зрения.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Дайте обоснование диагноза

3. Осложнения основного заболевания

4. Определите план ведения родов.

5. Перечислите осложнения, возможные в родах

6. Тактика для профилактики указанных осложнений

7. Определите показания для экстренного родоразрешения

8. Профилактика сочетанного гестоза

9. Какова длительность послеродового отпуска при осложненных родах

10. Порядок предоставления послеродового отпуска при осложненных родах.

Эталон ответа к задаче № 95

1. Беременность 40 недель. I период родов. Активная фаза. Головное предлежание. Вторая позиция. Преэклампсия умеренная на фоне хронического пиелонефрита в стадии ремиссии.

2. а) доношенная беременность

б) открытие маточного зева на 4 см, сглаженная шейка матки, пальпация головки плода при влагалищном исследовании. Стреловидный шов в левом косом размере, малый родничок спереди и справа.

3. преэклампсия на фоне хронического пиелонефрита.

4. Роды вести через естественные пути

5. В родах возможны следующие осложнения:

   • преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

   • гипоксия плода

   • аномалии родовой деятельности

   • нарастание тяжести гестоза

   • кровотечение Ш и раннем послеродовом периоде

6. Для профилактики осложнений:

• Ранняя амниотомия

• Препараты, улучшающие маточно-плацентарный кровоток

• Кардиомониторное наблюдение в родах для диагностики гипоксии плода и аномалий родовой деятельности

• Адекватное обезболивание в родах

• Ш период родов вести с иглой в вене, профилактическое введение утеротоников.

7. Экстренное родоразрешение:

• Нарастание тяжести гестоза

• Острая гипоксия плода

• Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

8. а) режим труда и отдыха

б) рациональное питание (белки, жидкость до 1,5 л в сутки, соль 6-8 г/сутки)

в) профилактика обострений хронических экстрагенитальных заболеваний

г) своевременная санация очагов инфекции

д) фитотерапия (валериана, пустырник, мочегонные сборы, боярышник, толокнянка, брусника, березовые почки и т.д.)

е) поливитамины, антианемическая терапия (назначается даже при отсутствии анемии для повышения кислородной емкости крови)

9. Послеродовый отпуск при гестозе тяжелой степени 86 дней.

10. Послеродовый отпуск 86 дней (при рождении 2-х и более детей – 110) предоставляют женщинам:

• Роды, у которых осложнились нефропатией, преэклампсией, эклампсией

• Роды, сопровождающиеся операцией (кесарево сечение, щипцы и т.д.)

• Роды со значительной кровопотерей, вызвавшей тяжелую анемию

• Роды с разрывом шейки матки и промежности Ш ст.

• Роды у женщин с сердечной патологией в стадии декомпенсации

• Роды у женщин с другой экстрагенитальной патологией в стадии декомпенсации

• Роды у женщин после ЭКО

З А Д А Ч А № 96

Беременная Р., 24 лет домохозяйка. Доставлена машиной скорой помощи в родильный дом с жалобами на головную боль, заложенность носа, осиплость голоса, сонливость. Ухудшение состояния со вчерашнего дна, связывает с простудой. При измерении АД 150/90 мм рт.ст. Внутривенно был введен 2,4% раствор эуфиллина 10,0, внутримышечно – 4,0 2% раствора папаверина гидрохлорида и 2,0 0,5% раствора сибазона. Выставлен диагноз: Беременность 38 недель, нефропатия средней степени тяжести, ОРВИ.

При поступлении в стационар женщина заторможена, жалуется на головную боль, тошноту: имеются распространенные отеки, температура тела 36,7⁰С, пульс 120 ударов в минуту, ритмичный, АД 170/100, 175/110 мм рт.ст. Акушерка пригласила к больной врачей акушера и реаниматолога, лаборанта для срочного взятия общеклинических анализов, лаборанта отделения функциональной диагностики (ЭКГ). Женщина помещена на каталку.

Данная беременность третья, две предыдущие закончились искусственным абортом на сроке 8 и 9 недель беременности. Из перенесенных заболеваний отмечает простудные, коревую краснуху в детском возрасте; периодическое повышение АД до 130/80 мм рт.ст. (при «рабочем» АД 110/70 мм рт.ст.). В возрасте 18 лет выставлен диагноз: Вегетососудистая дистония по гипертоническому типу, назначена фитотерапия; больше к врачу не обращалась, АД не измеряла. Беременность желанная. Состоит в гражданском браке. На учет в женскую консультацию не вставала, объясняет это неблагоприятными семейными обстоятельствами. В последние четыре недели развились отеки, в последнюю неделю стала отмечать снижение количества выделяемой мочи. Со вчерашнего дня ощутила заложенность носа, появилась головная боль.

Объективно: больная правильного телосложения, повышенного питания. Кожные покровы бледные, лицо одутловатое, выраженные отеки на верхних и нижних конечностях, передней брюшной стенке. АД 170/90, 170/100 мм рт.ст. Пульс 116 в минуту, ритмичный, ЧДД 18 в минуту. Матка в нормотонусе, дно её на середине расстояния между лоном и мечевидным отростком. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ритмичное 170 ударов в минуту, приглушено. Воды целы.

Срок беременности 37-38 недель. Врач реаниматолог ввел внутривенно медленно растворы дроперидола, диазепама, промедола; медленно в течение 10 минут осуществлена инфузия раствора сернокислой магнезии в дозе 2,5 г сухого вещества. Больная транспортирована в отделение реанимации и интенсивной терапии родильного дома.

Вопросы:

1. Сформулировать и обосновать диагноз.

2. Перечислить основные симптомы гестоза тяжелой степени.

3. Перечислить симптомы преэклампсии.

4. Какие диагностические и тактические ошибки допустил врач линейной бригады скорой помощи?

5. Какой объём обследования (клинико-лабораторного, инструментального, осмотра смежными специалистами) осуществляется при данном осложнении беременности?

6. Перечислить принципы лечения данной патологии.

7. Какие группы гипотензивных препаратов рекомендуется использовать для лечения тяжелых форм гестоза и преэклампсии?

8. Какие препараты используются для инфузионно-трансфузионной терапии при данной патологии?

9. Лечение данной больной?

10. Акушерская тактика ведения пациентки.

Эталон ответа к задаче № 96

1. Беременность 37-38 недель. Преэклампсия тяжелая. Хроническая плацентарная недостаточность, хроническая гипоксия плода. Ожирение. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, не наблюдавшаяся в женской консультации.

Преэклампсия: распространенные отеки, гипертензия 170/100, 175/100 мм рт.ст., длительность течения гестоза и субъективные жалобы (головная боль, нарушение сна, тошнота, заложенность носа, осиплость голоса).

2. см в задаче выше

3. Наличие хотя бы одного из субъективных симптомов при тяжелом гестозе: головная боль, тошнота, рвота, боли в правом подреберье и эпигастрии, ухудшение зрения, снижение слуха, речевые затруднения, гиперемия лица, гипертермия, заложенность носа, кожный зуд, осиплость голоса, тахипноэ, длительное возбуждение, неадекватное поведение, сонливость.

4. Не адекватно оценены жалобы беременной, в связи с чем не выставлен диагноз преэклампсии. Врач линейной бригады должен быть вызвать на себя реанимационную бригаду для оказания стандартных методов интенсивного лечения, обеспечивающих снижение риска развития эклампсии при транспортировке беременной в стационар, а при развитии припадка – оказания реанимационной помощи. Не обеспечена достаточная седатация, не проведены адекватная гипотензивная терапия (в связи с чем при транспортировке имело место нарастание цифр АД). Больная должна была транспортироваться на носилках. Врач обязан по рации оповестить ответственного дежурного врача роддома и ответственного дежурного врача скорой помощи о том, что он транспортирует пациентку с преэклампсией в родовспомогательное учреждение, с тем, чтобы в роддоме была обеспечена готовность к приему реанимационного больного.

5. Контроль:

• ЦВД, диуреза

• Концентрационных свойств крови (Нв, Нt, количество эритроцитов и тромбоцитов)

• Биохимических показателей крови (общий белок, ЩФ, АСТ, АСТ, общий билирубин, креатинин)

• Электролиты (калий, натрий)

6. А) нормализация функции ЦНС;

Б) восстановление функции жизненно важных органов:

• Гипотензивная терапия;

• ИТТ:

  • Дезинтоксикационная терапия;

  • Нормализация водно-солевого обмена, реологических и коагуляционных свойств крови

  • Улучшение маточно-плацентарного кровотока

  • Нормализация структурно-функциональных свойств клеточных мембран

В) быстрое и бережное родоразрешение

7. - антагонисты кальция (магния сульфат, верапамил, амплодипин);

• блокаторы и стимуляторы адрнергических рецепторов (клонидин, атенолол, лабетолол);

• вазодилататоры (гидралазин, нитропруссид натрия)

• ганглиоблокаторы (азаметония бромид, гексаметония бензосульфонат)

7. – коллоиды (СЗП, декстран/реополиглюкин/, раствор крахмала 6% и 10%

- кристаллоиды (солевые полиионные растворы)

7. Воздействие на ЦНС:

• диазепам, дроперидол

• болюсная доза сернокислой магнезии (2,5 сухого вещества) внутривенно в течение 10 минут, затем инфузия через инфузомат (до 12 г. суммарно сухого вещества в сутки) под контролем активности коленных рефлексов, частоты дыхания, почасового диуреза и магния в сыворотке крови.

• ИТТ: солевые растворы, СЗП, крахмал (под контролем Нt, ЦВД, АД, белка крови, показателей гемостаза)

10. Дородовая медикаментозная подготовка в течение 3-6 часов, бережное родоразрешение путем операции кесарева сечения под интубационным наркозом с продленной ИВЛ, продолжение комплексной интенсивной терапии гестоза

З А Д А Ч А № 97

Родильница С., 25 лет, находится в послеродовом отделении.

Данные анамнеза: перенесенные заболевания – в детстве ангина, за 2 месяца до настоящей беременности перенесла острый пиелонефрит. Менструальная функция не нарушена. Данная беременность вторая. Первая два года назад закончилась самопроизвольным выкидышем на сроке 12-13 недель, осложненным эндометритом. Дважды, на сроке беременности 14 и 22 недели лечилась в стационаре по поводу угрожающего аборта. С 25 недель беременности получает лечение анемии легкой степени. В 30 недель беременности лечилась в обсервационном отделении по поводу обострения пиелонефрита, кандидозного кольпита. Роды своевременные на сроке 40 недель осложнились преждевременным излитием околоплодных вод (безводный промежуток составил 12 часов). Родился живой доношенный мальчик с массой тела 3800 г, ростом 50 см, с оценкой по шкале Апгар 7-8 баллов. При осмотре родовых путей обнаружен разрыв промежности второй степени. Послойно ушит, на кожу наложены шелковые швы. Продолжительность родов составила 7 часов.

На 4 сутки послеродового периода женщина пожаловалась на повышение температуры до 38^оС, боль в области швов на промежности, слабость, потливость.

Состояние удовлетворительно. Пульс 100 ударов в минуту, АД 100/60 и 100/60 мм рт.ст. Кожные покровы бледные, повышенной влажности. Грудные железы мягкие, безболезненные. Соски чистые. Отток молока не нарушен. Со стороны внутренних органов – без патологии.

Акушерский статус: Матка плотная, безболезненная. При осмотре наружных половых органов имеется отечность и гиперемия швов на промежности, при надавливании на кожу около шва просачивается серозно-гнойное отделяемое. Влагалище свободное. Шейка матки сформирована, плотная. Цервикальный канал пропускает 1 п/палец. Матка увеличена до 15 недель беременности, подвижна, безболезненна, плотной консистенции. Придатки не пальпируются. Инфильтратов в малом тазу нет, своды глубокие. Лохии сукровичные, умеренные, без запаха.

Анализ крови: Нв 90 г/л, ЦП 0,8, тромбоциты 250*10⁹/л, лейкоциты – 12*10⁹/л. Э-1, п-19, с-54, л-17, м-9. СОЭ – 40 мм/час.

Анализ мочи – мутная, плотность - 1005, лейкоциты 15 в поле зрения, цилиндры 2 в поле зрения, бактерии 1-2 в поле зрения.

Моча по Нечипоренко – лейкоциты 5000, эритроциты – 1000.

В мазке из цервикального канала – лейкоциты 30 в поле зрения, дрожжевые клетки.

Вопросы:

1. Перечислить предрасполагающие факторы возникновения послеродовых инфекционных заболеваний, имеющих место при беременности.

2. Перечислить предрасполагающие факторы возникновения послеродовых инфекционных заболеваний, имеющих место во время родов.

3. Перечислить предрасполагающие факторы возникновения послеродовых инфекционных заболеваний, имеющих место в послеродовом периоде.

4. Классификация послеродовых инфекционных заболеваний Бартельса-Сазонова.

5. а) Классификация разрывов промежности.

б) Методика ушивания разрыва промежности П степени.

6. Поставить диагноз родильнице С.

7. Перечислить имеющиеся у больной С. предрасполагающие факторы возникновения послеродового инфекционного осложнения.

8. Как нужно было профилактировать данное заболевание во время беременности и в родах?

9. Этиологическая структура послеродовых инфекционных заболеваний в современном акушерстве. Пути распространения послеродовой инфекции.

10. Составьте план обследования и лечения родильницы С.

Эталон ответа к задаче № 97

1. Осложнения беременности: анемия беременных, гестоз, предлежание плаценты, гестационный пиелонефрит. Инвазивные методы исследования состояния плода. Хирургическая коррекция истмико-цервикальной недостаточности. Физиологические изменения в иммунной системе при беременности, так называемый вторичный физиологический иммунодефицит (изменение содержание IgG, A, М, снижение количества Т- и В- лимфоцитов), приводящих к нарушениям биоценоза в экосистеме влагалища.

2. Длительный безводный промежуток, хориоамнионит.

3. Отсутствие противоинфекционного барьера в половом тракте родильницы. Внутренняя поверхность матки – раневая поверхность. Содержимое матки – благоприятная среда для развития микроорганизмов. Полость матки легко инфицируется восходящим путем патогенной и условно-патогенной микрофлорой. Этому способствуют субинволюция матки, задержка частей последа, воспалительные заболевания половых органов в анамнезе, наличие экстрагенитальных очагов инфекции, анемия, эндокринные заболевания, нарушение санитарно-эпидемиологического режима.

4. I этап (инфекция ограничена областью родовой раны) – метроэндометрит, послеродовая язва.

П этап (инфекция распространилась за пределы раны, но остается локализованной) – метрит, параметрит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит, тромбофлебит вен таза, тромбофлебит бедренных вен).

Ш этап (инфекция по клиническим проявлениям сходна с генерализованной) – разлитой перитонит, септический шок, анаэробная газовая инфекция, прогрессирующий тромбофлебит.

IY этап (генерализованная инфекция) сепсис (септицемия, септикопиемия).

5. а) I степень – травмируется задняя спайка, часть задней стенки влагалища и кожа промежности.

П степень - + мышцы промежности;

Ш степень - + сфинктер прямой кишки

IY степень - + передняя стенка прямой кишки

б) Обезболивание – местная или проводниковая анестезия. Ушивание стенки влагалища с верхнего угла раны несколькими узловыми кетгутовыми, затем погружными швами соединяют с соблюдением анатомически разорванные мышцы промежности. Затем накладывают швы на слизистую оболочки влагалища до задней спайки; на кожу промежности (шелк, лавсан). При ушивании иглу следует проводить под всей раневой поверхностью, так как в противном случае остаются щели, карманы, в которых скапливается кровь, такие гематомы мешают первичному заживлению раны. Целесообразно накладывать швы по Шутэ.

6. Послеродовый период 4 сутки. Нагноение швов на промежности. Анемия легкой степени. Обострение хронического пиелонефрита. Кандидозный кольпит.Оага.

7. – перенесенный до настоящей беременности эндометрит, пиелонефрит

• самопроизвольный аборт в анамнезе, угроза прерывания при данной беременности

• анемия при беременности

• кандидозный кольпит при беременности

• длительный безводный период в родах, родовая травма промежности

• обострение пиелонефрита после родов, анемия, кандидозный кольпит

8. а) планирование беременности, санация очагов инфекции при проведении прегравидарной подготовки

б) адекватное лечение анемии; адекватное обследование во время беременности микробного пейзажа нижнего отдела полового тракта, санация по показаниям; обследование функции почек, консультация нефролога, профилактическая фитотерапия.

в) при преждевременном излитии околоплодных вод с учетом отягощающих анамнестических данных сразу же начать профилактическую антибактериальную терапию. При угрозе разрыва промежности – своевременное проведение перинеотомии.

г) продолжение антибактериального профилактического лечения антибиотиками под контролем лабораторных показателей (до их нормализации). Адекватный уход за швами на промежности.

9. Для послеродовой инфекции характерная полиэтиологичность. Разные клинические формы послеродовой инфекции могут быть вызваны различными микроорганизмами. В то же время послеродовое заболевание часто связано с полимикробной инфекцией. Возбудителями могут быть патогенные и условно-патогенные микроорганизмы - аэробы: энтерококки, кишечная палочка, протей, клебсиелла, анаэробы: бактероиды, фузобактерии, пептококки, пептострептококки. В современных условиях возросла роль хламидийной, микоплазменной инфекции, грибов. Таким образом, в настоящее время ведущую роль играют микробные ассоциации (более 80%), обладающие более патогенными свойствами, чем монокультуры. Это объясняется тем, что вирулентность микроорганизмов может возрастать в ассоциациях, особенно, в аэробно-анаэробных.

Пути распространения инфекции из первичного очага: гематогенный, лимфогенный, по протяжению (интраканаликулярный), периневрально.

10. а) 1. общеклинические и биохимические анализы

2. микроскопические, культуральные и другие методы верификации микроорганизмов (из цервикального канала, влагалища, раны, мочи); степень бактериального обсеменения.

3. УЗИ органов малого таза

4. УЗИ почек

5. Проба Зимницкого

6. Осмотр нефролога

б) 1. Лечение нагноившихся швов промежности заключается в снятии швов и лечение раны по принципам гнойной хирургии: удаление шовного материала, очищение от гнойного отделяемого, по возможности удаление некротизированной ткани. Местное применение антисептических и противовоспалительных средств (обработка раствором перекиси водорода, для создания оттока используют гипертонический раствор хлорида натрия), применение ферментов для снятия некротического налета и ускорения регенерации, местное применение УФО. Наложение вторичных швов.

2. Амоксиклав, фитосборы

3. Инфузионная, детоксикационная терапия

4. Санация кандидозного кольпита.

З А Д А Ч А № 98

Повторнородящая Р., 34 лет, находится в родзале в Ш периоде родов.

Данные анамнеза: перенесенные заболевания - пневмония в возрасте 22 лет. Менструальная функция не нарушена. Беременностей – 5. Первая закончилась преждевременными родами в 36 недель, ребенок жив, развивается нормально; последующие 3 беременности завершились медицинским абортом. После последнего аборта женщина длительно лечила часто обостряющийся хронический эндометрит. Последняя беременность наступила после курса противовоспалительной, иммунотерапии и внутриорганного введения антибиотиков. Беременность осложнилась угрозой прерывания на сроке 16 недель, лечилась в стационаре. Беременность сохранена. Заблаговременная госпитализация в роддом для дородовой подготовки. Самостоятельно вступила в роды на сроке доношенной беременности. Первый и второй периоде родов протекал без осложнений, родился плод мужского пола, масса тела 3800 г, рост 53 см, 8-8 баллов. При прорезывании головки с целью профилактики кровотечения введено 5 ЕД. окситоцина внутривенно медленно, продолжена капельная инфузия окситоцина с расчетом на Ш и ранний послеродовой период, учитывая высокий риск кровотечения.

Ш период родов продолжается 20 минут, из родовых путей началось кровотечение. При осмотре шейки матки, влагалища, промежности и наружных половых органов их травм не обнаружено. Признаков отделения плаценты нет. Кровопотеря составила 250 мл, кровотечение продолжается. Свертки крови образуются.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз.

2. Определить две формы патология прикрепления плаценты.

3. Какие причины данной патологии?

4. Описать клиническую картину Ш периода родов при патологическом прикреплении плаценты.

5. Какую операцию предпринимают при патологическом прикреплении плаценты, показания к ней.

6. Описать операцию при плотном прикреплении плаценты.

7. Последовательность оперативного вмешательства при приращении плаценты.

8. Провести дифференциальный диагноз кровотечения в Ш периоде родов, связанное с аномалиями прикрепления плаценты с кровотечением, связанным с задержкой в матке отделившейся плаценты.

9. Провести дифференциальный диагноз кровотечения в Ш периоде родов, связанный с аномалиями прикрепления плаценты с ущемлением отделившейся плаценты.

10. Тактика при ущемлении и задержке отделившейся плаценты.

Эталон ответа к задаче № 98

1. Ш период своевременных родов. Частичное плотное прикрепление или приращение плаценты. Кровотечение в ш периоде родов.

2. Различают плотное прикрепление плаценты, которое происходит вследствие атрофии губчатого слоя отпадающей оболочки, между расположенной мышечной стенкой матки и плацентой и приращение плаценты, которое представляет собой такое прикрепление её, когда между мышечным слоем и ворсинами хориона отсутствует губчатый слой децидуальной оболочки, и ворсины хориона достигают мышечного слоя матки и даже проникают в него. Распознавание форм патологического прикрепления плаценты возможно лишь во время операции ручного отделения плаценты.

3. Существуют причины:

• Зависящие от структурно-морфологических изменений в эндометрии и миометрии после операций или воспалительных процессов.

• Связанные с нарушением ферментативного равновесия в системе гиалуроновая кислота – гиалуронидаза между ворсинами хориона и децидуальной оболочкой.

• Обусловленные патологией расположения плаценты

4. Плотное прикрепление или приращение плаценты может быть полном, если плаценты на всей площади прикреплена к своему ложу, и частичным (неполным), если плацента только на каком-то участке имеет тесную связь с плацентарной площадкой.

В первом случае спонтанного кровотечения не бывает. Полное плотное прикрепление можно заподозрить, если в течение 30 минут Ш периода родов нет признаков отделения плаценты и нет кровотечения.

Во втором случае при тщательном наблюдении за роженицей в Ш периоде родов обнаруживается кровотечение при отсутствии признаков отделения плаценты. Кровотечение может быть умеренным или сразу приобретать профузный характер. Степень его определяется площадью плацентарной площадки, с которой плацента потеряла связь, состоянием нервно-мышечного аппарата матки и коагуляционных свойств крови. Реакция организма зависит от объёма потерянной крови и наличия предшествующей гиповолемии (гестоз, анемия, соматические заболевания, осложненное течение родов).

5. При патологическом прикреплении плаценты осуществляют операцию ручного отделения плаценты, показаниями к которой служат:

• Отсутствие признаков отделения плаценты без кровотечения через 30 минут после рождения ребенка;

• Отсутствие признаков отделения плаценты при начавшемся кровотечении, как только кровопотеря достигнет 250 мл.

6. Обезболивание – внутривенный наркоз. Соблюдение правил асептики и антисептики. Одновременно! с началом операции начинается вливание кристаллоидных растворов и сокращающих матку средств (опасность массивного кровотечения). Во влагалище вводится конусообразно сложенная кисть правой руки. Левая рука перемещается на дно матки. Внутренняя рука проникает в полость матки и, следуя вдоль пуповины, доходит до места её прикрепления к плаценте, а затем к краю плаценты. После этого внутренняя рука пилообразными движениями отслаивает плаценту от её площадки, пока она не будет полностью отделена. При выполнении операции может выясниться, что ручное отделение плаценты невозможно вследствие глубокого врастания ворсин в миометрий. В этом случае следует немедленно прекратить начатую операцию и перейти к чревосечению и удалению матки.

7. При проведении ручного отделения плаценты в случае её приращения – плаценту (или её часть) не удается отделить от матки. В этой ситуации, во избежание усиления кровотечения и травматизации мышечного слоя матки, необходимо прекратить все попытки отделения плаценты. Необходимо срочно переходить к чревосечению и удалению матки. Параллельно проводится инфузионно-трансфузионная терапия, объём которой зависит от степени кровопотери.

8. При неполном плотном прикреплении или приращении плаценты нет признаков отделения плаценты, есть кровотечение.

При задержке в матке отделившейся плаценты есть признаки отделения плаценты и кровотечение.

При кровотечении, связанном с аномалиями прикрепления плаценты имеются иные этиологические факторы зависящие от структурно-морфологических изменений в эндометрии и миометрии после операций или воспалительных процессов, связанные с нарушением ферментативного равновесия в системе гиалуроновая кислота – гиалуронидаза между ворсинами хориона и децидуальной оболочкой, обусловленные патологией расположения плаценты, чем при ущемлении плаценты, которая связана с недостаточной САМ, недостаточностью мышц переднего брюшного пресса, перерастяжении матки, преждевременными и запоздалыми родами, аномалиями родовой деятельности.

9. При ущемлении плаценты в области трубного угла, при осмотре живота определяется выпячивание, отделенное перетяжкой от остальной части матки; при ущемлении плаценты в результате спазма циркуляторной мускулатуры внутреннего зева матка приобретает форму песочных часов. Убедительных признаков отделения плаценты нет.

10. При ущемлении последа роженице вводят спазмолитики и под внутривенным наркозом производят попытку выделения последа по Креде-Лазаревичу. Если она оказывается неэффективной, сразу же производят ручное выделение последа.

При задержке отделившейся плаценты и компенсированной кровопотере после катетеризации мочевого пузыря предлагают женщине потужиться, при отсутствии эффекта послед выделяют при помощи метода Абуладзе или Креде-Лазаревича. При обильном кровотечении, при отсутствии убедительных признаков отделения плаценты показано срочное ручное удаление плаценты.

З А Д А Ч А № 99

Пациентка О., 24 лет, обратилась в женскую консультацию по поводу ноющих болей внизу живота, задержки менструации на 1 месяц.

Анамнез: наследственность не отягощена. Из перенесенных заболеваний отмечает частые ОРВИ, инфекционный мононуклеоз в 14 лет. Менструации с 14 лет, нерегулярные, по 5 дней, через 38-60 дней, умеренные, безболезненные. Последняя менструация началась 2 месяца назад. Половая жизнь с 20 лет, в браке, контрацепцию не использует, лечилась по поводу бесплодия в браке, проводилась стимуляция овуляции кломифеном.

Объективно: правильного телосложения, рост 160 см, вес – 62 кг. Кожные покровы физиологической окраски. Пульс 70 ударов в минуту, ритмичный. АД – 110/70 мм рт.ст. температура тела 37,0⁰С. Молочные железы мягкие, при надавливании на сосок отделяется молозиво. Живот мягкий, безболезненный. Стул, мочеиспускание в норме.

Гинекологический статус: наружные половые органы сформированы правильно. Оволосение по женскому типу. Влагалище свободное. Шейка матки чистая, наружный зев закрыт. Матка увеличена до 6 недель беременности, мягкая, безболезненная, при пальпация – тонизируется. Придатки не увеличены. Своды свободные. Выделения светлые.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Какое обследование необходимо провести?

3. Оцените данные базальной температуры – 37,1⁰.

4. Оцените уровень ХГЧ сыворотки крови: 10000 МЕ/л.

5. Оцените результаты УЗИ органов малого таза: плодное яйцо занимает всю полость матки, эмбрион визуализируется, соответствует 6 неделям беременности, сердцебиение имеется. Локальный гипертонус миометрия.

6. Какова лечебная тактика?

7. Следует ли назначить гормональные препараты с целью сохранения беременности у данной пациентки?

8. Какова классификация абортов по клиническому течению?

9. Каковы причины самопроизвольного аборта?

10. Какие группы гормональных препаратов можно применять при лечении самопроизвольных выкидышей?

Эталон ответа к задаче № 99

1. Угрожающий выкидыш на сроке беременности 6 недель. «Незрелая» шейка матки. Отягощенный гинекологический анамнез.

2. Общеклиническое и биохимическое обследование, тесты функциональной диагностики, уровень ХГЧ и прогестерона сыворотки крови, УЗИ органов малого таза, комплекс методов диагностики генитальной инфекции.

3. Соответствует влиянию прогестерона. Учитывая 42-й день цикла, можно думать о наличии беременности.

4. Соответствует наличию беременности.

5. Маточная беременность 6 недель. Угрожающий выкидыш.

6. Госпитализация в стационар и проведение комплексной сохраняющей беременность терапии.

7. Так как беременность наступила на фоне стимуляции овуляции, показано применение препаратов прогестерона с целью сохранения беременности (дюфастон, утрожестан). Спазмолитики.

8. Угрожающий выкидыш, начавшийся выкидыш, аборт в ходу, неполный аборт, полный аборт, неразвивающаяся беременность.

9. – генетические нарушения у эмбриона/плода;

- врожденные аномалии развития женских половых органов

• органическая патология половых органов (миома матки, эндометриоз)

• истмико-цервикальная недостаточность

• эндокринные нарушения (гипофункция яичников, заболевания щитовидной железы, сахарный диабет, ожирение)

• соматические заболевания

• воспалительные заболевания органов малого таза, ИППП

• иммунные нарушения (АФС)

• неблагоприятные экологические условия проживания

• профессиональные вредности

• другие (высокая физическая. Психологическая нагрузка во время беременности, травмы, табакокурение, употребление алкоголя.

10. – хорионический гонадотропин

• эстрогены

• прогестерон

• глюкокортикоиды

З А Д А Ч А № 100

Пациентка К., 25 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на обильные кровянистые выделения из половых путей, схваткообразные боли внизу живота. Считала себя беременной. Беременность желанная.

Анамнез: наследственность не отягощена. Соматически здорова. Менструации с 12 лет, установились сразу, через 28 дней, по 5 дней, умеренные, безболезненные. Последняя менструация началась 2 месяца назад. Половая жизнь с 24 лет, в браке. Контрацепцию не использует. Настоящая беременность первая. Гинекологических заболеваний не отмечает.

Объективно: правильного телосложения. Рост 170 см, вес 60 кг. Кожные покровы бледные, чистые. Пульс 76 ударов в минуту, ритмичный. АД 100/70 мм рт.ст. Температура 37,0⁰С. Живот мягкий, безболезненный. Стул, мочеиспускание в норме.

Гинекологический статус: наружные половые органы сформированы правильно. Влагалище свободное. Шейка укорочена, наружный зев пропускает 2 см, в зеве – сгустки крови, части плодного яйца. Матка увеличена до 7 недель беременности, мягковатая, безболезненная, придатки не увеличены, область их безболезненная. Выделения кровянистые, обильные с гнилостным запахом.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Какова диагностическая и лечебная тактика?

3. Оцените результаты бактериоскопии и бакпосева содержимого из влагалища: лейкоциты – 5 в поле зрения, «ключевые» клетки, мобилункус, кокко-бациллярная флора, лептотрикс. Рост влагалищной гарднереллы 10⁶/л.

4. Оцените результаты общего анализа крови: Нв – 100 г/л, эритроциты – 3*10¹²/л, лейкоциты – 8*10⁹/л, п-7, с-60, л-30, м-3, СОЭ –30 мм/час.

5. Оцените результаты гистологического исследования соскоба из полости матки: элементы плодного яйца, острый гнойный децидуит.

6. Поставьте клинический диагноз

7. Какова наиболее вероятная причина выкидыша у данной пациентки?

8. Какую антибактериальную терапию целесообразно провести?

9. Какова классификация абортов по клиническому течению?

10. Каковы причины самопроизвольного аборта?

Эталон ответа к задаче № 100

1. Аборт в ходу на сроке беременности 10 недель.

2. Общеклиническое и биохимическое обследование в экстренном порядке, выскабливание стенок полости матки в экстренном порядке. В последующем – контрольное УЗИ органов малого таза, комплекс методов диагностики генитальной инфекции, амбулаторно – обследование, направление на исключение генетических, эндокринных, иммунологических причин самопроизвольных абортов.

3. Бактериальный вагиноз.

4. Анемия легкой степени; результаты могут соответствовать подострому течению воспаления.

5. Прервавшаяся маточная беременность, гнойное воспаление децидуальной оболочки.

6. Неполный аборт на сроке беременности 10 недель. Острый децидуит. Бактериальный вагиноз. Анемия легкой степени.

7. Бактериальный вагиноз.

8. Препараты группы метронидазола (метрогил, трихопол)

9. Угрожающий выкидыш, начавшийся выкидыш, аборт в ходу, неполный аборт, полный аборт, неразвивающаяся беременность.

10. – генетические нарушения у эмбриона/плода;

- врожденные аномалии развития женских половых органов

• органическая патология половых органов (миома матки, эндометриоз)

• истмико-цервикальная недостаточность

• эндокринные нарушения (гипофункция яичников, заболевания щитовидной железы, сахарный диабет, ожирение)

• соматические заболевания

• воспалительные заболевания органов малого таза, ИППП

• иммунные нарушения (АФС)

• неблагоприятные экологические условия проживания

• профессиональные вредности

• другие (высокая физическая. Психологическая нагрузка во время беременности, травмы, табакокурение, употребление алкоголя.

Ситуационные задачи к госэкзамену на 6 курсе составлены по следующим разделам акушерства

1. Анатомически и клинический узкий таз.

2. Анемия и беременность.

3. Пиелонефрит и беременность.

4. Пороки сердца и беременность.

5. Тазовое предлежание плода.

6. Послеродовый метроэндометрит.

7. Мастит.

8. Угрожающий и совершившийся разрыв матки.

9. Слабость родовой деятельности.

10. Дискоординированная родовая деятельность.

11. Шеечная дистоция.

12. Несостоятельный рубец на матке.

13. Разрыв матки по рубцу.

14. ПОНРП

15. Предлежание плаценты.

16. Преждевременные роды.

17. Дефект последа.

18. Частичное плотное прикрепление плаценты.

19. Угрожающий выкидыш.

20. Начавшийся самопроизвольный выкидыш.

21. ХФПН.

22. ОПГ-гестоз (тяжелый, преэклампсия, эклампсия).

23. Физиологический роды.

24. Нагноение швов промежности.

По разделам гинекологии

1. Внематочная беременность.

2. Острый эндометрит.

3. Хронический эндометрит.

4. Тубоовариальные образования.

5. Апоплексия яичника.

6. Ювенильные кровотечения.

7. Кровотечение в пременопаузе, постменопаузе.

8. ДМК.

9. Миома тела матки.

10. Рождающийся фиброматозный узел.

11. Острый кольпит.

12. Перекрут ножки опухоли яичника.

13. Угрожающий самопроизвольный аборт.

14. Внебольничный аборт.

15. Трофобластическая болезнь.

16. Климактерический синдром.

17. Опухоль яичника.

18. Бесплодие.

19. Эктопия шейки матки.

20. Лейкоплакия шейки матки.

21. Полип эндометрия.