Эталон ответа к задаче № 54

1. Диагноз: Беременность 38 недель. «Незрелая» шейка матки. Ревматизм активная фаза. Комбинированный митральный порок сердца с преобладанием стеноза левого предсерно-желудочкого отверстия. ХСН 2А стадия.

2. Состояние женщины средней степени тяжести.

3. Данные подтверждающие диагноз: в детстве часто болела ангиной, с 12 лет порок сердца. На активный ревматический порок сердца указывает температура 37,2⁰С, увеличенная СОЭ – 36 мм/час. В пользу митрального порока сердца свидетельствуют данные аускультации и перкуссии. На недостаточность кровообращения указывают ухудшение состояния больной, жалобы на одышку, учащенное сердцебиение, быструю утомляемость, отеки на нижних конечностях, бледность кожи и слизистых оболочек с цианотичным оттенком, увеличенная на 2 см ниже реберной дуги печень.

4. План ведения родов. Учитывая активность ревматического процесса и недостаточность кровообращения П А стадии при беременности 38 недель показано одномоментное родоразрешение путем кесарева сечения.

5. Дополнительные методы исследования: ЭКГ, ФКГ, УЗИ сердца.

6. Прогноз родов у больной К., сомнительный, т.к. имеется целый ряд осложнений, опасных для жизни как матери, так и плода (отек легких, острое расстройство кровообращения). Для плода – мертворождение, внутриутробная гипоксия и гипотрофия, гибель плода, аномалии его развития, ранняя детская смертность.

7. I степень риска – беременность при пороке сердца без выраженных признаков сердечной недостаточности и обострения ревматического процесса.

П степень риска – беременности при пороке сердца с начальными симптомами сердечной недостаточности (одышка, тахикардия) и признаками активной фазы ревматизма (А I стадия по А.И.Нестерову).

Ш степень риска – беременность при декомпенсированном пороке сердца с преобладанием правожелудочковой недостаточности, в активной фазе ревматизма (А П стадия по А.И.Нестерову), с недавно возникшей мерцательной аритмией, легочной гипертензией (П стадия по И.Х.Рабкину).

IY степень риска – беременность при декомпенсированном пороке сердца с признаками левожелудочковой или тотальной недостаточности, в активной фазе ревматизма (А Ш стадия по А.И.Нестерову), атриомегалии или кардиомегалии, длительно существующей мерцательной аритмии с тромбоэмболическими проявлениями, легочной гипертензией (Ш стадия по И.Х.Рабкину).

Продолжение беременности допустимо при I и П степенях риска в условиях амбулаторного наблюдения и стационарного лечения больной в акушерском (специализированном) учреждении в течение всей беременности. При Ш и IY степени риска беременность противопоказана.

8. Влияние пороков сердца на течение беременности:

   • Невынашивание, ХФПН, Присоединение гестоза

9. На течение родов:

• Аномалии родовой деятельности

• Ухудшение состояния женщины внутриутробная гипоксия плода

• Гипотоническое кровотечение

10. Диспансеризация беременных с пороками сердца:

I этап – на ранних сроках (10-12 н) беременности решение вопроса о возможности вынашивания.

П этап – тщательное обследование и наблюдение

Ш этап – профилактическая госпитализация на сроке 28-30 недель.

IY этап – заблаговременная госпитализация в 36-37 недель.

Y этап – подготовка к родам. Выбор срока и способа родоразрешения.

З А Д А Ч А № 55

Повторнобеременная Н., 26 лет переведена из кардиологического отделения в роддом для искусственного прерывания беременности.

Данные анамнеза: наследственность не отягощена. В детстве болела корью и скарлатиной, в 12-летнем возрасте перенесла острую атаку ревматизма, лечилась стационарно, после чего в школе освобождалась от занятий по физкультуре. Менструации с 13 лет через 28 дней по 3-4 дня умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 22 лет. Первая беременность наступила через год после замужества, закончилась срочными родами. В послеродовом периоде состояние ухудшилось, была одышка, сердцебиение, чувство давления в области сердца. Состояние не улучшилось, и на 14 день после родов больная была переведена в кардиологическое отделение, где лечилась более 2-х месяцев. Выписана в удовлетворительном состоянии. Ребенка грудью не кормила. После выписки из больницы до наступления настоящей беременности самочувствие было удовлетворительное.

Настоящая беременность вторая. С раннего срока состояние больной стало быстро ухудшаться: появилась выраженная одышка, кашель с кровохарканьем, отеки на нижних конечностях, участилось сердцебиение. С этими жалобами больная обратилась в женскую консультацию. Установлена беременность 8 недель, и больная сразу была направлена в кардиологическое отделение, откуда через неделю без улучшения состояния переведена в гинекологическое отделение.

Объективно: Состояние средней тяжести, кожа бледная, губы синюшны, на голенях, стопах и в поясничной области умеренные отеки. Температура тела – 37,3⁰С. АД – 100/75 и 100/75 мм рт.ст. Пульс – 100 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Сердечный толчок смещен влево, разлитой, определяется в надчревной области. Левая граница сердца определяется на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии, правая – на 2 см вправо от правого края грудины. Прослушивается грубый систолический и диастолический шум над верхушкой сердца и раздвоение П тона, акцент П тона над легочным стволом. В легких при перкуссии – ясный легочной звук, при аускультации – влажные хрипы в нижних отделах. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под реберного края на 3 см, плотная, болезненная при пальпации. Селезенка не пальпируется. Мочеиспускание свободное, симптом Пастернацкого отрицательный.

Данные влагалищного исследования: наружные половые органы развиты правильно, слизистая оболочка влагалища синюшна, влагалище свободное, шейка матки цилиндрической формы, зев закрыт. Матка в антефлексии, увеличена до 9 недель беременности, несколько размягчена, подвижна. Выделения светлые.

Рентгеноскопия: признаки митральной конфигурации со сглаженной талией. Корни легких застойные.

ЭКГ - признаки гипертрофии правого желудочка, удлинение электрической систолы, дистрофические изменения в миокарде.

Анализ крови: Нв – 105 г/л, количество эритроцитов – 3,0*10¹²/л, лейкоцитов – 5,2*10⁹/л, лейкограмма не изменена, СОЭ – 45 мм/час. Сиаловая проба – 210 ед. дифениламиновая проба – 0,22 ед., обнаружен С-реактивный белок.

Вопросы:

1. Диагноз.

2. Клинические симптомы, подтверждающие диагноз.

3. В каких случаях при сердечной патологии противопоказано сохранение беременности?

4. В каких случаях при сердечной патологии беременность может быть сохранена?

5. Способ прерывания беременности при сердечной патологии до 12 недель.

6. Способ прерывания беременности при сердечной патологии после 12 недель.

7. Оцените данные анамнеза.

8. Диспансеризация беременных с сердечной патологией.

9. Влияние сердечно-сосудистой патологии на плод.