Эталон ответа к задаче № 72

1. Диагноз: Послеродовый период (7 сутки). Послеродовый метроэндометрит.

2. Клинические признаки, подтверждающие диагноз:

• Ухудшение общего состояния

• Температура 39⁰С, пульс 86 ударов в минуту, озноб

• Боль внизу живота

• Данные влагалищного исследования – матка недостаточно сокращена, болезненна при пальпации, выделения бурого цвета с неприятным, гнилостным запахом.

3. Классификация послеродовых септических заболеваний по Бартельсу-Сазонову:

I этап – инфекция ограничена в пределах родовой раны (послеродовая язва, послеродовый эндометрит, метроэндометрит).

П этап – инфекция распространяется за пределы раны, но остается локализованной в полости малого таза (метрит, сальпингоофорит, параметрит, пельвиоперитонит).

Ш этап – заболевания, распространяющиеся за пределы малого таза (разлитой перитонит, прогрессирующий тромбофлебит)

IY этап – генерализованная инфекция (септикопиемия, септицемия).

4. Причины послеродовых септических заболеваний.

Группы высокого риска по гнойно-септическим заболеваниям.

Факторы инфекционного характера:

• Хронические инфекции в анамнезе

• Инфекция при данной беременности

• Затяжные роды

• Длительный безводный период

• Большое число влагалищных исследований

• Внутриматочные вмешательства

• Длительный внутренний мониторинг

• Бессимптомное носительство микоплазм, хламидий и т.д.

Факторы неинфекционного характера:

• Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез

• Возраст менее 17 и более 35 лет

• Срок беременности менее 38 лет

• ОПГ-гестозы

• Экстрагенитальные заболевания

• Эндокринная патология

• Массивная кровопотеря

• Рубец на матке

Факторы, расширяющие пути инфицирования беременных и родильниц:

• Широкое использование инвазивных методов диагностики и лечения

• Увеличение процента кесарева сечения

• Нерациональное использование антибиотиков

5. Прогноз заболевания благоприятный при правильном лечении

6. Особенности течения послеродовых септических заболеваний на современном этапе:

• Изменился контингент беременных (тяжелые экстрагенитальные заболевания, различные формы бесплодия, гормональная и хирургическая коррекция невынашивания, вирусно-бактериальная инфекция)

• Полимикробная этиология:

33% - кишечная палочка

33% - протей

31% - золотистый стафилококк

1% - бактероиды

• Стертость клинической картины

• Устойчивость микробов к антибиотикам

7. Принципы профилактики:

• Санация очагов хронической инфекции

• Гигиена и диететика беременных

• Строгий санэпидрежим в роддоме

• Дородовая подготовка и активное ведение родов

• Техника кесарева сечения

• Профилактическое использование антибиотиков (интраоперационное) и в послеоперационном периоде

• Рациональное планирование родильных отделений

• Выделение стационара для беременных, рожениц и родильниц с гнойно-септической инфекцией

• Совместное пребывание матери и ребенка

8. Обследование:

• Данные клиник

• Бакпосев лохий

• Гистологическое исследование последа

• Общий анализ крови, анализ мочи

• Белок крови

• Узи малого таза

• Гистероскопия

• Трансвагинальная эхография

9. Принципы лечения:

• Антибиотики широкого спектра

• Дезинтоксикационная терапия – кристаллоиды 30 мл/кг

• Вазопрессоры, инотропы?

• Десенсибилизирующая терапия

• Коррекция белка в организме

• Витаминотерапия (витамины С, В₆)

• Аспирационно-промывное дренирование

• Плазмаферез

• Иммунокоррегирующая терапия

• Антиагреганты

• локальные процедуры

10. Показания для перевода в обсервационное отделение:

• Гнойно-септические осложнения в послеродовом периоде

• Температура неясной этиологии

• Инфекционные заболевания

З А Д А Ч А № 73

Беременная А., 24 лет поступила в дородовое отделение на сроке беременности 37 недель с рубцом на матке после кесарева сечения 2 года назад (заживление первичным натяжением). Данная беременность вторая, протекала удовлетворительно. Последняя явка в женскую консультацию 2 недели назад, где была предложена заблаговременная госпитализация.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые обычной окраски. АД 110/70 и 110/70 мм рт.ст. пульс 72 удара в минуту. Окружность живота – 90 см, высота дна матки – 36 см. Размеры таза: 25-27-30-21 см. Положение плода продольное, предлежит головка, подвижная над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 ударов в минуту.

По данным УЗИ – толщина матки в области нижнего сегмента – 2 мм. Кожный рубец после кесарева сечения над лоном, ровный, при пальпации нижнего сегмента локальная болезненность над лоном на протяжении 2 см, определяется с-м «ниши». При перемене положения из горизонтального в вертикальное появляется боль в области нижнего сегмента.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище свободное, шейка матки сформирована, длина влагалищной части – 2,5 см. Наружный зев пропускает кончик пальца. Мыс не достижим. Выделения светлые.

Вопросы:

1. Диагноз.

2. Обоснование диагноза

3. Тактика врача в данной ситуации.

4. Оцените размеры таза.

5. Оцените данные анамнеза

6. Оцените данные влагалищного исследования

7. Профилактика разрыва матки по рубцу

8. Диспансеризация беременных с рубцом на матке

9. Показания к стерилизации при наличии рубца на матке

10. УЗИ-признаки несостоятельного рубца на матке