Эталон ответа к задаче № 91

1. Переношенная беременность -Длительность гестации - 42 недели и более (3-10% всех беременностей)

Роды запоздалые

Ребенок имеет признаки «перезрелости» (синдром Баллентайна-Рунге):

Отсутствие сыровидной смазки

Сухость и мацерация кожных покровов («банные» стопы и ладони)

Длинные ногти

Плотные кости черепа

Узкие швы, уменьшенные роднички

Зеленоватое или желтоватое окрашивание кожных покровов и плодных оболочек

Пролонгированная беременность – продолжается более 42 недель, но не сопровождается нарушениями состояния плода и заканчивается рождением здорового ребенка без признаков перезрелости

2. До настоящего времени не определены.

Преморбидный фон – детские инфекционные заболевания, инфантилизм, перенесенные аборты, воспалительные заболевания внутренних половых органов. Немаловажную роль в перенашивании беременности играют аутоиммунные заболевания, эмоциональная напряженность, психические травмы, возраст первобеременных старше 30 лет, наследственный фактор, пороки развития плода, сопровождающиеся снижением синтеза кортикостероидных гормонов.

3. Хроническая плацентарная недостаточность: хроническая гипоксия и задержка развития плода. Отсутствие биологической готовности к родам.

4. Детские инфекционные заболевания (скарлатина, коревая краснуха), играющие важную роль в формировании репродуктивной системы женщины, позднее менархе, аборт, эндометрит – вызывают изменения в нервно-мышечном аппарате матки, что приводит к снижению её возбудимости и сократительной активности и (или) приводят к эндокринным нарушениям.

5. Отсутствие увеличения массы тела беременной или её снижение более чем на 1 кг; уменьшение ОЖ на 5-10 см, что связано с уменьшением объёма околоплодных вод; выделение молока, а не молозива; изменение двигательной активности плода (усиление, затем ослабление), что указывает на гипоксию вследствие нарушения маточно-плацентарного кровообращения; изменение частоты и ритма сердцебиения плода; увеличение плотности костей черепа, узость швов и родничков.

6. – Основа диагностики: вычисление срока беременности (по первому дню последней менструации, по первому УЗИ-скринингу)!

Динамический контроль за состоянием плода:

По УЗИ – «старение» плаценты (кальцинаты), часто маловодие

По ДМ и КТГ – нарушение МПК и признаки гипоксии

Окончательный диагноз: при рождении плода (признаки «перезрелости»)

Госпитализация в стационар (на сроке 40 недель 3 дня)

Оценка зрелости шейки матки к родам (шкала Bishop)

Оценка состояния плода!

Решение вопроса о методе родоразрешения (показания для КС ?)

Подготовка родовых путей к родам - преиндукция

Индукция родовой деятельности

Преиндукция проводится при «незрелой» и «недостаточно зрелой» шейке матки:

1. Механические методы

-отслоение нижнего полюса плодного пузыря (выброс эндогенных простагландинов)

-балонная дилятация шейки матки с помощью катетера Фолея (введение физиологического раствора до 100 мл)

-механические дилятаторы природного (ламинарии) и синтетического происхождения (диляпан) – зонды диаметром 2-4 мм, обладающие высокой гигроскопичностью

Механизм действия:

Механическое расширение

Синтез ПГ Е2 (снижается количество коллагена в шейке матки, повышается сократительная активность матки)

2. Медикаментозные средства

-Мифепристон – блокатор биологических эффектов прогестерона per os 200 мг дважды с интервалом в 24 часа (эффект в течение 72 часов)

-Динопротон (препарат ПГ Е2) – способствует снижению количества коллагена в шейке матки, активирует синтез ПГ F2α, окситоцина гель интравагинально (1 мг) или интрацервикально (0,5 мг)

ЗРЕЛОЙ - амниотомия (вскрытие нижнего полюса плодного пузыря), при отсутствии родовой деятельности в течение 6 ч + окситоцин в/в капельно +можно тоже медикаментозные средства

7. а) лечение хронической плацентарной недостаточности: гипоксии, задержки развития плода – постельный режим, назначение В-миметиков в виде длительных инфузий (улучшается кровообращение матки); дезагреганты, мембраностабилизаторы (трентал, курантил, актовегин, эссенциале-форте), антиоксиданты (витамин Е, аскорбиновая кислота, глутаминовая кислота).

б) подготовка шейки матки к родам: наиболее эффективно эндоцервикальное введение простагландина Е₂ (препидил-гель). Мифепрестон, динопростон.

8. Длительный патологический прелиминарный период; дородовое или раннее излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, нарастание тяжести гипоксии плода, родовые травмы матери, кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде.

9. Окончательный диагноз истинного перенашивания ставим после родов на основании осмотра ребенка Признаки перезрелости: плотные кости черепа, узкие швы и роднички, малое количество или отсутствие сыровидной смазки, дряблость, мацерация и десквамация кожи, изменение её цвета (зеленый, желтый), повышенная плотность хрящей ушных раковин и носа, более длинные ногти, отсутствие пушковых волос, слабо выражен слой подкожной клетчатки) и последа (определяются петрификаты, жировое перерождение, оболочки зеленого цвета, «тощая» пуповина, уменьшение толщины плаценты).

10. Асфиксия, родовая травма, синдром дыхательных расстройств и пневмопатии (внутриутробная аспирация околоплодных вод, разрушение сурфактанта в легких).

З А Д А Ч А № 92

Беременная В., 18 лет, поступила в дородовое отделение по направлению врача женской консультации.

Данные анамнеза: из перенесенных заболеваний отмечает пиелонефрит в возрасте 14 лет. Менструации с 14 лет, установились сразу, продолжительностью 2-3 дня, умеренные, через 28 дней. Половая жизнь с 18 лет. Настоящая беременность первая. Под наблюдением женской консультации находится с 10 недель беременности. При обследовании выявлена железодефицитная анемия легкой степени. В 11 недель беременности перенесла респираторную инфекцию. Трижды (на сроках 12-14 20-23 и 29-32 недель) лечилась в стационаре по поводу угрозы прерывания беременности. В 20 недель при обследовании выявлена бессимптомная бактериурия. Осмотрена нефрологом, назначен курс антибиотикотерапии. При посещении врача в 32, 33 и 34 недель отмечено отсутствие нарастания окружности живота и высоты стояния дна матки, в связи с чем направлена для обследования и лечения в стационар.

Объективно: состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Рост 150 см, масса тела 51 кг (за время наблюдения с 8 недель беременности общая прибавка массы тела составила 3,5 кг). Температура тела 36,1⁰С. Кожные покровы и видимые слизистые бледноваты, чистые. Отеков нет. АД 100/60, 100/60 мм рт.ст. Пульс 85 ударов в минуту. Со стороны внутренних органов отклонений от нормы не обнаружено.

Матка в нормотонусе. ОЖ – 80 см, ВДМ – 28 см. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение ясное, ритмичное, 160 ударов в минуту. Размеры таза 24-27-30-19.

При влагалищном исследовании выявлена «незрелая» шейка матки. По календарным данным срок беременности 34 недели.

Назначено обследование. Результаты обследования:

• Нв – 90 г/л, ЦП – 0,8, гипохромия эритроцитов, Нt – 30, лейкоциты 9,8*10⁹/л, п-10, с-68, л-14, м-8. Снижение уровня сывороточного железа и содержания ферритина в крови, повышение общей железо-связывающей способности сыворотки железа.

• Проба Нечипоренко: лейкоциты 4000, эритроциты – 100.

• Проба Зимницкого – гипостенурия, никтурия

• В бакпосевах мочи Enterococcusfaecalis 10⁷, чувствительный к амоксиклаву, цефтриаксону.

• Общий белок крови 60 г/л

• УЗИ: асимметричная гипотрофия плода П ст. Плацента с единичными кальцинатами, умеренное снижение количества околоплодных вод.

• Допплерометрия: Iа степень нарушения кровотока.

• КТГ – оценка по Фишеру 6 баллов.

Вопросы:

1. Дать определение плацентарной недостаточности

2. Классификация плацентарной недостаточности

3. Перечислить причины плацентарной недостаточности

4. Поставить диагноз при поступлении в стационар

5. Составить план обследования беременной В.

6. Сформулировать диагноз после получения результатов обследования

7. Определить тактику ведения беременности у пациентки В.

8. Составить план лечения беременной В.