Эталон ответа к задаче № 84

1. Внутривенное струйное (медленно!) введение раствора окситоцина 5 ЕД в момент прорезывания головки плода. У женщин высокого риска по кровотечению в последовом и раннем послеродовом периоде дополнительно осуществляется капельная инфузия раствора окситоцина до окончания раннего послеродового периода.

2. Признак Шредера – изменение формы и высоты стояния дна матки;

Признак Альфельда – удлинение наружного отрезка пуповины;

Появление выпячивания над симфизом;

Признак Микулича - позыв на потугу;

Признак Клейна – удлинение пуповины при натуживании роженицы;

Признак Кюстнера-Чукалова – при надавливании ребром ладони над лоном, пуповина не втягивается.

3. а) разрыв мягких тканей родовых путей;

б) нарушение отделения плаценты при её частичном плотном прикреплении или частичном истинном приращении плаценты;

в) нарушение выделения последа, связанного с гипотонией матки или ущемлением его в одном из углов матки; выворот матки.

4. Не проведены мероприятия по профилактике кровотечения. В Ш периоде родов не оценивались признаки отделения плаценты. Приёмы Абуладзе и Креде-Лазаревича осуществляются только с целью выделения отделившейся плаценты!

5. Показания: отделившаяся (!) плацента не рождается при потугах под действием брюшного пресса.

Способ Абуладзе:

А) опорожнение мочевого пузыря;

Б) бережный массаж матки;

В) обеими руками берут брюшную стенку в продольную складку и предлагают роженице потужиться.

Способ Креде-Лазаревича:

А) опорожнение мочевого пузыря;

Б) бережный массаж матки;

В) правой рукой обхватывают дно матки (1 палец на передней стенке, ладонь на дне, остальные пальцы на задней стенке матки) и производят выжимание последа сжимая матку в переднезаднем размере и одновременно надавливают на дно по направлению вниз и вперед вдоль оси таза.

6. Объём физиологической кровопотери в Ш периоде родов 250-300 мл (до 500 мл) или не более 0,5% от массы тела. Кровопотеря 500 мл или 0,5% от массы тела является патологической. Наиболее распространенными методами оценки кровопотери в родах являются гравиметрические: а) учитывается объём кровопотери, собранной в мерные сосуды, к которому прибавляется масса крови, излившаяся на подкладные пеленки; б) метод Репиной – количество крови выделившейся из половых путей и собранной в мерные сосуды удваивается.

7. Гипотония матки, задержка частей последа в маточной полости, врожденные дефекты гемостаза, разрыв матки, травмы мягких тканей родовых путей.

8. Своевременные роды крупным плодом. Ранний последовый период. Дефект последа. Раннее последовое кровотечение. Осложненный акушерский анамнез.

Ранний послеродовый период начинается после рождения последа.

Крупный плод – масса тела свыше 4 кг.

Дефект последа – данные его осмотра.

Ранее послеродовое кровотечение: кровотечение – объём кровопотери не свыше 500 мл, раннее – в раннем послеродовом периоде (т.е. в первые два часа после родов).

ОАА – три аборта в анамнезе.

9. Ручное обследование матки под общим обезболиванием, инфузионная терапия, введение утеротонических препаратов.

10. Цели:

1. Удаление задержавшихся частей последа;

2. Исключить нарушение целостности матки;

3. Оказать мощное рефлекторное воздействие на сократимость миометрия двуручным массажем.

Техника:

Предварительная катетеризация мочевого пузыря. Соблюдение правил асептики и антисептики. Общее обезболивание. Врач вводит конусообразно сложенную кисть правой (внутренней) руки во влагалище и затем в матку. Наружная рука фиксирует дно матки через переднюю брюшную стенку. Внутренняя рука обходит все стенки матки. Обнаруженные при этом обрывки плацентарной ткани и оболочек удаляют. Если целостность матки не вызывает сомнений, все остатки плодного яйца удалены, то выполняется наружновнутренний массаж матки. Для этого внутреннюю руку сживают в кулак, а наружной проводят осторожный! Массаж матки через переднюю брюшную стенку. Достигнув хорошего сокращения матки, массаж прекращается.

З А Д А Ч А № 85

Беременная А., 19 лет, доставлена в приемное отделение роддома. Женщина месяц назад уехала в деревню к матери, вернулась вчера поздно вечером. Пожаловалась на головную боль, приняла таблетку аспирина – головная боль не прекратилась, дополнительно приняла таблетку пенталгина, после чего появились боли в эпигастральной области, была однократная рвота съеденной пищей.

Акушерка уложила беременную на кушетку, измерила АД – 180/130 и 170/140 мм рт.ст., немедленно вызвала дежурного врача-акушера и реаниматолога.У беременной появились мелкие фибриллярные подергивания мышц лица. Затем начались судорожные подергивания верхних конечностей, тело беременной вытянулось, позвоночный столб изогнулся, челюсти плотно сжались, дыхание прекратилось. Вслед за этим последовали клонические судороги, появился выраженный цианоз. Затем судороги прекратились, был глубокий вдох, на губах выступила пена, окрашенная кровью. Дыхание восстановилось, стало глубоким. Беременная пришла в сознание. Припадок длился 1,5 минуты.

Перенесенные заболевания: с детства частые респираторные инфекции, ветряная оспа в возрасте 6 лет, хронический пиелонефрит с 15 лет.

Масса тела 46 кг при росте 163 кг. В 35 недель беременности по данным УЗИ фетометрические параметры соответствуют гестационному возрасту; по результатам допплерометрии выявлено снижением кровотока в маточных артериях. От госпитализации беременная отказалась.

Данные объективного обследования: состояние тяжелое. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, сухие. Распространенные отеки. Температура тела 37,5⁰С. Пульс 110 ударов в минуту, ритмичный, напряженный. АД 190/130 180/130 мм рт.ст. ЧДД 20 в минуту. Язык обложен белесым налетом, влажный, следы прикуса языка. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 110 в минуту. Живот увеличен за счет беременности, мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. С-м поколачивания отрицательный. Сухожильные рефлексы живые, симметричные.

Акушерский статус: размеры таза 25-28-31-20 см. ОЖ – 90 см, ВДМ – 30 см. Матка в нормотонусе, безболезненна при пальпации, её дно на середине расстояния между лоном и мечевидным отростком. Положение плода продольное, головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода приглушено 115-110 в минуту.

При влагалищном исследовании выявлена «незрелая» шейка матки. Срок беременности составляет 39 недель.

Результаты экстренного обследования беременной:

• Анализ крови: Нв-105 г/л, гематокрит 25, тромбоциты 130*10⁹/л.

• Общий анализ мочи: темная, мутная, плотность 1006, реакция кислая, белок 3,3 г/л, сахар – отр, лейкоциты 1-2 в поле зрения, эритроциты 1-2 в поле зрения, эпителий плоский 2-3 в поле зрения, гиалиновые цилиндры 5-6 в поле зрения, зернистые цилиндры 1-2 в поле зрения.

• Общий белок крови 50 г/л, ФГ 5 г/л, АЧТВ 17 с.

• Глазное дно: сужение и извитость артерий, расширение и извитость вен (1:4), отек соска зрительного нерва.

• Данные допплерометрии: реверсный кровоток в артерии пуповины.

• Компьютерный анализ КТГ – 4 балла

• УЗИ плода: ЗВУР плода П степени.

Вопросы:

1. Сформулируйте на основании жалоб и анамнеза диагноз на этапе поступления беременной в стационар.

2. Оценить данные лабораторного обследования беременной А.

3. Оценить данные инструментального обследования.

4. Перечислить стадии экламптического припадка.

5. Сформулировать и обосновать диагноз.

6. Перечислить классические осложнения эклампсии и других тяжелых форм гестоза.

7. Первая помощь при развитии судорог.

8. Тактика лечения пациентки после перенесенного экламптического припадка.

9. Принципы комплексной интенсивной терапии эклампсии.