Эталон ответа к задаче № 86

1. Акушерско-гинекологический анамнез крайне отягощен: две первые беременности прерваны в сроки 10 и 11 недель беременности медицинским абортом, производились повторные выскабливания стенок полости матки. В обоих случаях имели место гнойно-воспалительные осложнения аборта, длительная их санация. Как результат – бесплодие в течение 4 лет.

2. Первородящая 28 лет с крайне отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, крупным плодом при развитии аномалий родовой деятельности должна родоразрешать путем операции кесарева сечения. Родоусиление в течение 10 часов не допустимо. В ситуации затяжных родов при высоком риске ГСИ не назначена профилактическая антибиотикотерапия. Внутривенное введение окситоцина должно было быть продолжено на третий период родов и ранний послеродовой период.

3. 1) задержка частей последа в полости матки

2) гипотоническое кровотечение

3) коагулопатии

4) разрыв матки и мягких родовых путей

4. Своевременные роды крупным плодом. Первичная и вторичная слабость родовой деятельности. Внутриутробная гипоксия плода. Ранний послеродовой период. Гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде. ОАГА (Ster. П).

5. Ранний послеродовой период первые 2 часа после окончания родов (рождение последа).

6. Физиологическая кровопотеря составляет 0,5% от массы тела, до 500 мл; патологическая кровопотеря – 500 и более мл.

7. – катетеризация мочевого пузыря

• наружный массаж матки

• холод на низ живота

• внутривенная струйная инфузия утеротонических средств (окситоцин, метилэргометрин)

• ручное обследование полости матки и осторожный наружновнутренний массаж матки (под общим обезболиванием)

• Транексам

• Инфуз терапия

8. Цели:

1. Убедиться в отсутствии задержавшихся частей последа;

2. Исключить нарушение целостности матки;

3. Оказать мощное рефлекторное воздействие на сократимость миометрия двуручным массажем.

Техника: Предварительная катетеризация мочевого пузыря. Соблюдение правил асептики и антисептики. Общее обезболивание. Врач вводит конусообразно сложенную кисть правой (внутренней) руки во влагалище и затем в матку. Наружная рука фиксирует дно матки через переднюю брюшную стенку. Внутренняя рука обходит все стенки матки. Обнаруженные при этом обрывки плацентарной ткани и оболочек удаляют. Если целостность матки не вызывает сомнений, все остатки плодного яйца удалены, то выполняется наружновнутренний массаж матки. Для этого внутреннюю руку сживают в кулак, а наружной проводят осторожный! Массаж матки через переднюю брюшную стенку. Достигнув хорошего сокращения матки, массаж прекращается.

9. 1) На время подготовки женщины к операции могут быть применены способы временной остановки кровотечения: прижатие аорты, компрессия матки, баллонная тампонада

2. Лапаротомия, лигирование, перевязка маточных и яичниковых сосудов, экстирпация матки если кровотечение продолжается;

3. Перевязка внутренних подвздошных артерий с обеих сторон, либо эмболизация сосудов малого таза.

10. Инфузионно-трансфузионная терапия проводится одновременно с остановкой кровотечения. Определяется объём, соотношение вводимых инфузионно-трансфузионных сред, объёмная скорость инфузии, длительность вливаний. Цель инфузионно-трансфузионной терапия:

• Восполнение ОЦК и ликвидация гиповолемии

• Нормализация реологических свойств крови и микроциркуляции

• Коррекция биохимических и коллоидных нарушений

• Устранение острых нарушений свертываемости крови

При кровопотере свыше 700 мл, объём инфузии должен превышать кровопотерю. Соотношение коллоидов и кристаллоидов 1:1 или 2:1, трансфузия эритроцитов проводится при уровне Нв менее 70 г/л. Коллоидные растворы – СЗП, крахмал, кристаллоиды – преимущественно полиионные растворы и 10% раствор глюкозы. Контроль: ЦВД, АД, Пульса, диурез, белок, оценка свертывающей системы крови.

З А Д А Ч А № 87

Беременная Р., 24 лет домохозяйка. Доставлена машиной скорой помощи в родильный дом с жалобами на головную боль, заложенность носа, осиплость голоса, сонливость. Ухудшение состояния со вчерашнего дна, связывает с простудой. При измерении АД 150/90 мм рт.ст. Внутривенно был введен 2,4% раствор эуфиллина 10,0, внутримышечно – 4,0 2% раствора папаверина гидрохлорида и 2,0 0,5% раствора сибазона. Выставлен диагноз: Беременность 38 недель, нефропатия средней степени тяжести, ОРВИ.

При поступлении в стационар женщина заторможена, жалуется на головную боль, тошноту: имеются распространенные отеки, температура тела 36,7⁰С, пульс 120 ударов в минуту, ритмичный, АД 170/100, 175/110 мм рт.ст. Акушерка пригласила к больной врачей акушера и реаниматолога, лаборанта для срочного взятия общеклинических анализов, лаборанта отделения функциональной диагностики (ЭКГ). Женщина помещена на каталку.

Данная беременность третья, две предыдущие закончились искусственным абортом на сроке 8 и 9 недель беременности. Из перенесенных заболеваний отмечает простудные, коревую краснуху в детском возрасте; периодическое повышение АД до 130/80 мм рт.ст. (при «рабочем» АД 110/70 мм рт.ст.). В возрасте 18 лет выставлен диагноз: Вегетососудистая дистония по гипертоническому типу, назначена фитотерапия; больше к врачу не обращалась, АД не измеряла. Беременность желанная. Состоит в гражданском браке. На учет в женскую консультацию не вставала, объясняет это неблагоприятными семейными обстоятельствами.В последние четыре недели развились отеки, в последнюю неделю стала отмечать снижение количества выделяемой мочи. Со вчерашнего дня ощутила заложенность носа, появилась головная боль.

Объективно: больная правильного телосложения, повышенного питания. Кожные покровы бледные, лицо одутловатое, выраженные отеки на верхних и нижних конечностях, передней брюшной стенке. АД 170/90, 170/100 мм рт.ст. Пульс 116 в минуту, ритмичный, ЧДД 18 в минуту. Матка в нормотонусе, дно её на середине расстояния между лоном и мечевидным отростком. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ритмичное 170 ударов в минуту, приглушено. Воды целы.

Срок беременности 37-38 недель. Врач реаниматолог ввел внутривенно медленно растворы дроперидола, диазепама, промедола; медленно в течение 10 минут осуществлена инфузия раствора сернокислой магнезии в дозе 2,5 г сухого вещества. Больная транспортирована в отделение реанимации и интенсивной терапии родильного дома.

Вопросы:

1. Сформулировать и обосновать диагноз.

2. Перечислить основные симптомы гестоза тяжелой степени.

3. Перечислить симптомы преэклампсии.

4. Какие диагностические и тактические ошибки допустил врач линейной бригады скорой помощи?

5. Какой объём обследования (клинико-лабораторного, инструментального, осмотра смежными специалистами) осуществляется при данном осложнении беременности?

6. Перечислить принципы лечения данной патологии.

7. Какие группы гипотензивных препаратов рекомендуется использовать для лечения тяжелых форм гестоза и преэклампсии?

8. Какие препараты используются для инфузионно-трансфузионной терапии при данной патологии?

9. Лечение данной больной?

10. Акушерская тактика ведения пациентки.