Эталон ответа к задаче № 96

1. Беременность 37-38 недель. Преэклампсия тяжелая. Хроническая плацентарная недостаточность, хроническая гипоксия плода. Ожирение. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, не наблюдавшаяся в женской консультации.

Преэклампсия: распространенные отеки, гипертензия 170/100, 175/100 мм рт.ст., длительность течения гестоза и субъективные жалобы (головная боль, нарушение сна, тошнота, заложенность носа, осиплость голоса).

2. см в задаче выше

3. Наличие хотя бы одного из субъективных симптомов при тяжелом гестозе: головная боль, тошнота, рвота, боли в правом подреберье и эпигастрии, ухудшение зрения, снижение слуха, речевые затруднения, гиперемия лица, гипертермия, заложенность носа, кожный зуд, осиплость голоса, тахипноэ, длительное возбуждение, неадекватное поведение, сонливость.

4. Не адекватно оценены жалобы беременной, в связи с чем не выставлен диагноз преэклампсии. Врач линейной бригады должен быть вызвать на себя реанимационную бригаду для оказания стандартных методов интенсивного лечения, обеспечивающих снижение риска развития эклампсии при транспортировке беременной в стационар, а при развитии припадка – оказания реанимационной помощи. Не обеспечена достаточная седатация, не проведены адекватная гипотензивная терапия (в связи с чем при транспортировке имело место нарастание цифр АД). Больная должна была транспортироваться на носилках. Врач обязан по рации оповестить ответственного дежурного врача роддома и ответственного дежурного врача скорой помощи о том, что он транспортирует пациентку с преэклампсией в родовспомогательное учреждение, с тем, чтобы в роддоме была обеспечена готовность к приему реанимационного больного.

5. Контроль:

• ЦВД, диуреза

• Концентрационных свойств крови (Нв, Нt, количество эритроцитов и тромбоцитов)

• Биохимических показателей крови (общий белок, ЩФ, АСТ, АСТ, общий билирубин, креатинин)

• Электролиты (калий, натрий)

6. А) нормализация функции ЦНС;

Б) восстановление функции жизненно важных органов:

• Гипотензивная терапия;

• ИТТ:

  • Дезинтоксикационная терапия;

  • Нормализация водно-солевого обмена, реологических и коагуляционных свойств крови

  • Улучшение маточно-плацентарного кровотока

  • Нормализация структурно-функциональных свойств клеточных мембран

В) быстрое и бережное родоразрешение

7. - антагонисты кальция (магния сульфат, верапамил, амплодипин);

• блокаторы и стимуляторы адрнергических рецепторов (клонидин, атенолол, лабетолол);

• вазодилататоры (гидралазин, нитропруссид натрия)

• ганглиоблокаторы (азаметония бромид, гексаметония бензосульфонат)

7. – коллоиды (СЗП, декстран/реополиглюкин/, раствор крахмала 6% и 10%

- кристаллоиды (солевые полиионные растворы)

7. Воздействие на ЦНС:

• диазепам, дроперидол

• болюсная доза сернокислой магнезии (2,5 сухого вещества) внутривенно в течение 10 минут, затем инфузия через инфузомат (до 12 г. суммарно сухого вещества в сутки) под контролем активности коленных рефлексов, частоты дыхания, почасового диуреза и магния в сыворотке крови.

• ИТТ: солевые растворы, СЗП, крахмал (под контролем Нt, ЦВД, АД, белка крови, показателей гемостаза)

10. Дородовая медикаментозная подготовка в течение 3-6 часов, бережное родоразрешение путем операции кесарева сечения под интубационным наркозом с продленной ИВЛ, продолжение комплексной интенсивной терапии гестоза

З А Д А Ч А № 97

Родильница С., 25 лет, находится в послеродовом отделении.

Данные анамнеза: перенесенные заболевания – в детстве ангина, за 2 месяца до настоящей беременности перенесла острый пиелонефрит. Менструальная функция не нарушена. Данная беременность вторая. Первая два года назад закончилась самопроизвольным выкидышем на сроке 12-13 недель, осложненным эндометритом. Дважды, на сроке беременности 14 и 22 недели лечилась в стационаре по поводу угрожающего аборта. С 25 недель беременности получает лечение анемии легкой степени. В 30 недель беременности лечилась в обсервационном отделении по поводу обострения пиелонефрита, кандидозного кольпита. Роды своевременные на сроке 40 недель осложнились преждевременным излитием околоплодных вод (безводный промежуток составил 12 часов). Родился живой доношенный мальчик с массой тела 3800 г, ростом 50 см, с оценкой по шкале Апгар 7-8 баллов. При осмотре родовых путей обнаружен разрыв промежности второй степени. Послойно ушит, на кожу наложены шелковые швы. Продолжительность родов составила 7 часов.

На 4 сутки послеродового периода женщина пожаловалась на повышение температуры до 38^оС, боль в области швов на промежности, слабость, потливость.

Состояние удовлетворительно. Пульс 100 ударов в минуту, АД 100/60 и 100/60 мм рт.ст. Кожные покровы бледные, повышенной влажности. Грудные железы мягкие, безболезненные. Соски чистые. Отток молока не нарушен. Со стороны внутренних органов – без патологии.

Акушерский статус: Матка плотная, безболезненная. При осмотре наружных половых органов имеется отечность и гиперемия швов на промежности, при надавливании на кожу около шва просачивается серозно-гнойное отделяемое. Влагалище свободное. Шейка матки сформирована, плотная. Цервикальный канал пропускает 1 п/палец. Матка увеличена до 15 недель беременности, подвижна, безболезненна, плотной консистенции. Придатки не пальпируются. Инфильтратов в малом тазу нет, своды глубокие. Лохии сукровичные, умеренные, без запаха.

Анализ крови: Нв 90 г/л, ЦП 0,8, тромбоциты 250*10⁹/л, лейкоциты – 12*10⁹/л. Э-1, п-19, с-54, л-17, м-9. СОЭ – 40 мм/час.

Анализ мочи – мутная, плотность - 1005, лейкоциты 15 в поле зрения, цилиндры 2 в поле зрения, бактерии 1-2 в поле зрения.

Моча по Нечипоренко – лейкоциты 5000, эритроциты – 1000.

В мазке из цервикального канала – лейкоциты 30 в поле зрения, дрожжевые клетки.

Вопросы:

1. Перечислить предрасполагающие факторы возникновения послеродовых инфекционных заболеваний, имеющих место при беременности.

2. Перечислить предрасполагающие факторы возникновения послеродовых инфекционных заболеваний, имеющих место во время родов.

3. Перечислить предрасполагающие факторы возникновения послеродовых инфекционных заболеваний, имеющих место в послеродовом периоде.

4. Классификация послеродовых инфекционных заболеваний Бартельса-Сазонова.

5. а) Классификация разрывов промежности.

б) Методика ушивания разрыва промежности П степени.

6. Поставить диагноз родильнице С.

7. Перечислить имеющиеся у больной С. предрасполагающие факторы возникновения послеродового инфекционного осложнения.

8. Как нужно было профилактировать данное заболевание во время беременности и в родах?

9. Этиологическая структура послеродовых инфекционных заболеваний в современном акушерстве. Пути распространения послеродовой инфекции.

10. Составьте план обследования и лечения родильницы С.