122. Лечение болезни Грейвса. Особенности консервативного, оперативного лечения и лечения радиоактивным йодом.

Методы лечения ДТЗ: консервативное лечение тиреостатическими препаратами, хирургическое лечение и терапия 131I.

Консервативная терапия: препараты тиомочевины (тиамазол (мерказолил, тирозол, метизол)) и пропилтиоурацила (ПТУ, пропицил). Механизм действия: активно накапливаются в ЩЖ и блокируют синтез тиреоидных гормонов благодаря ингибированию тиреоиднойпероксидазы, которая осуществляет присоединение йода к остаткам тирозина в тиреоглобулине.

Тиамазол: п/о — ЛС первого выбора, стартовая доза 20–40 мг/сут (разделенных на 2 приема); обычно уменьшают через 3–6 нед. (время до получения эутиреоза — до 6 нед.), поддерживающая доза 2,5–10 мг/сут, обычно 1 × в день; при тяжелом гипертиреозе до 60 мг/сут. п/о, разделенных на 2–3 приема (в случае амбулаторного лечения), а при угрозе тиреотоксического криза (в стационарных условиях) до 120 мг/сут. п/о либо в/в.

Оперативное лечение и терапия 131I - удаление практически всей ЩЖ (развитие послеоперационного гипотиреоза (легко компенсируется левотироксином) и исключение рецидива тиреотоксикоза).

Однозначным показанием к операции является наличие сопутствующего узла с цитологическими либо клиническими признаками злокачественности (риск рака щитовидной железы при ДТЗ не отличается от такового при иных вариантах узлового зоба и составляет 2–7 %). Операции отдается предпочтение в случае сопутствующей тяжелой офтальмопатии, а также зоба крупных размеров (>80 мл) с симптомами сдавления, особенно если в его пределах есть крупные, не поглощающие йод очаги. Объем неудаленных участков щитовидной железы отчетливо коррелирует с риском рецидива ДТЗ, что все чаще подталкивает к выполнению тотальной либо предельно субтотальной тиреоидэктомии.

Терапия радиоактивным 131I - эффективна, неинвазивна, относительно недорогая, лишен тех осложнений, которые могут развиться во время операции на ЩЖ, без предварительной подготовки тиреостатиками

Противопоказания к лечению 131I: беременность и грудное вскармливание. При эмпирическом подходе пациенту без предварительных дозиметрических исследований при зобе небольшого размера назначается около 10 мКи, при зобе большего размера - 15-30 мКи.

Гипотиреоз обычно развивается в течение 4-6 месяцев после введения 131I.

123. Синдром гипотиреоза. Причины развития. Лабораторная диагностика.

Гипотиреоз – клинический синдром, обусловленный стойким дефицитом гормонов щитовидной железы или снижением их биологического эффекта на тканевом уровне.

причины развития
гипотиреоз	заболевания
первичный (заболевания щитовидной железы)	· тиреоидит Хашимото: −с зобом; −«идиопатическая» атрофия щитовидной железы (конечная стадия аутоиммунных заболеваний –тиреоидита Хашимото, болезни Грейвса); ·терапия радиоактивным I131 по поводу болезни Грейвса; ·субтотальная тиреоидэктомия по поводу болезни Грейвса, узлового зоба или рака щитовидной железы. ·потребление избыточных количеств йодида (водоросли, рентгенконтрастные вещества) или дефицит йодида; ·лекарственные препараты (литий, интерферон-альфа, амиодарон); ·врожденные дефекты синтеза тиреоидных гормонов.
вторичный	гипопитуитаризм вследствие аденом гипофиза, удаления или разрушения гипофиза
третичный (редко)	дисфункция гипоталамуса

Лабораторная диагностика:

ПЕРВИЧНЫЙ ГИПОТИРЕОЗ (ПГ)
степень тяжести	лабораторные изменения	клиническая картина
субклинический	ТТГ – повышен св. Т4 – в норме или снижен	бессимптомное течение или только неспецифические симптомы
даже небольшое снижение концентрации свободного Т4 трансформируется в значительно большее увеличение уровня ТТГ
манифестный	ТТГ – повышен Св Т4 – снижен	присутствуют характерные симптомы гипотиреоза
осложненный (тяжелый)	ТТГ – повышен св.Т4 – снижен	·развернутая клиническая картина гипотиреоза ·имеются тяжелые осложнения: «полисерозит», СН, кретинизм, микседематозная кома и др.
если ПГ развивается в исходе лимфоцитарного аутоиммунного тиреоидита, могут определятся его типичные серологические маркеры – антитела к тиреоглобулину (норма до 40 МЕ/мл) и иодидпероксидазе тиреоцитов (норма до 35 МЕ/мл)
ВТОРИЧНЫЙ/ТРЕТИЧНЫЙ ГИПОТИРЕОЗ
ТТГ – снижен св. Т4 – снижен