83. Недостаточность митрального клапана. Причины. Клинические проявления. Осложнения. Дифференциальный диагноз. Показания к хирургическому лечению.

Нарушение замыкательной функции клапана вследствие фиброзной деформации створок, подклапанных структур, дилятации фиброзного кольца или нарушении целостности элементов митрального клапана, что обусловливает возврат части крови из лево­го желудочка в предсердие. Эти нарушения внутрисердечной гемодинамики сопровождаются уменьшением минутного объема кровообращения, развитием синдрома легочной гипертензии.

ПРИЧИНЫ

Врожденная патология: расщепление клапана, пролапс и другое.

Воспалительные поражения: ревматизм, системная красная волчанка, системная склеродермия, аортоартериит.

Дегенеративные процессы: миксоматозная дегенерация, синдромы Марфана и Элерса

- Данло, кальциноз митрального кольца.

Инфекция: инфекционный эндокардит.

Патология клапанного аппарата; разрыв хорд, разрыв или дисфункция папиллярных

мышц, дилатация митрального кольца или полости ЛЖ, ГКМП, околоклапанная регургитация (осложнение протезирования).

Осложнение митральной вальвулопластики.

КЛИНИКА

ОСЛОЖНЕНИЯ

Фибрилляция предсердий, сердечная недостаточность и отёк лёгких, лёгочная гипертензия, тромбоэмболические осложнения

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНый ДИАГНОЗ

Трикуспидальная недостаточность - систолический шум выслушивается лучше слева у основания грудины и усиливается при вдохе /симптом Риверо-Карвалло/, сопровождается систолическим венным пульсом на шее, систолической пульсацией печени /симптом Фридрейха/, гипертрофией правых отделов сердца.

При стенозе устья аорты грубый систолический шум выслушивается во втором межреберье справа от грудины и проводится на сонные артерии, а на ФКГ имеет “ромбовидный” характер.

При дефекте межжелудочковой перегородки систолический шум продолжается в течение всей систолы, однако локализуется не на верхушке, а в 4-5 межреберьях у края грудины. Пролапс митрального клапана - протекает бессимптомно и выявляется лишь при целенаправленном обследовании больных. Типичным признаком является аускультативная картина в виде систолического щелчка /клика/ и позднего систолического шума. Увеличения границ сердца и нарушений гемодинамики, как правило, не выявляется. Диагноз верифицируется при эхокардиографии, во время которой определяется систолическое смещение и провисание одной или двух створок митрального клапана в полость левого предсердия в виде “гамака”. Течение и прогноз пролапса митрального клапана в подавляющем большинстве случаев благоприятные, однако иногда он может осложняться различными нарушениями ритма.

ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ

1. острая тяжелая митральная недостаточность

2. хроническая тяжелая митральная недостаточность с ХСН ФК II и выше и ФВ более 30% и конечным систолическим размером менее 55 мм

3. хроническая тяжелая митральная недостаточность с ФВ 30-60%, и конечным систолическим размером не менее 40 мм

4. хроническая тяжелая митральная недостаточность с сохранной функцией ЛЖ и впервые диагностированной ФП

5. хроническая тяжелая митральная недостаточность с сохранной функцией ЛЖ и ЛГ