45. Понятие о кардиоваскулярном риске. Пути снижения кардиоваскулярного риска.
Суммарный кардиоваскулярный (сердечно-сосудистый) риск – это вероятность развития связанного с атеросклерозом кардиоваскулярного события в течение определенного периода времени.
Методика оценки суммарного риска:
Существуют категории пациентов, у которых оценка суммарного риска очень проста.
1. Все пациенты с:
• диагностированными ССЗ атеросклеротического генеза,
• СД II и I типа при наличии микроальбуминурии,
• очень высокими уровнями отдельных ФР,
• ХБП,
имеют ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ и ВЫСОКИЙ кардиоваскулярный риск и нуждаются в активных мероприятиях по снижению уровней всех ФР.
2. Во всех остальных случаях суммарный кардиоваскулярный риск следует оценивать с помощью специальных калькуляторов риска (в странах Европейского региона, в том числе и в России, это шкала риска SCORE). Шкала SCORE позволяет оценить 10-летний риск относительно возраста, пола, статуса курения, уровня общего холестерина и САД. Шкала SCORE дает возможность не только оценить риск, но и понять пути его снижения.
Очень высокий риск
• Доказанный атеросклероз любой локализации (по данным ангиографии, МРТ, стрессэхокардиографии, дуплексного сканирования аорты и ее ветвей, сонных и других центральных артерий, а также перенесенный инфаркт миокарда, ОКС, реваскуляризация миокарда (ЧКВ, АКШ) и другие процедуры по артериальной реваскуляризации, ишемический инсульт, облитерирующий атеросклероз периферических артерий)
• Сахарный диабет (тип 1 или тип 2) с одним и более ФР и/или повреждение органов-мишеней (например, микроальбуминурия 30-300 мг/сутки).
• Хроническая болезнь почек с выраженной почечной недостаточностью (СКФ<30 мл/мин/1,73 м2) • Суммарный СС риск по шкале SCORE ≥10% у лиц без клинических проявлений ССЗ><30 мл/мин/1.73 м2)
•Суммарный СС риск по шкале SCORE≥10% у лиц без клинических проявлений ССЗ.
Высокий риск
• Значительно повышенный уровень отдельных ФР, например, семейная дислипидемия и АГ высокой степени тяжести
• Сахарный диабет (тип 1 или тип 2), без ФР и поражения органов-мишеней
• Хроническая болезнь почек умеренной степени тяжести (СКФ 30-59 мл/мин/1,73 м2)
• Суммарный СС риск по шкале SCORE≥5% и <10% у лиц без клинических проявлений ССЗ.
Умеренный риск
• Суммарный СС риск по шкале SCORE ≥1 и <5% Низкий риск • Суммарный СС риск по шкале SCORE ><1%
Низкий риск
• Суммарный СС риск по шкале SCORE <1%
Снижение риска:
1. Прекращение курения табака.
2. Соблюдение норм здорового питания.
3. Физическая активность — ≥150 мин/нед. аэробных физических нагрузок умеренной интенсивности (по 30 мин в течение 5 дней/нед.), либо 75 мин/нед. аэробных нагрузок высокой интенсивности (по 15 мин в течение 5 дней/нед.), или комбинация нагрузок различной интенсивности.
4. Снижение массы тела: поддержка ИМТ в пределах 20–25 кг/м2, а также окружности талии <94 см (мужчины) либо <80 см (женщины); если же окружность талии составляет >102 см у мужчин и >88 см у женщин — следует рекомендовать снижение массы тела.
5. Артериальное давление <140/90 мм рт. ст.
6. Уровни ХС-ЛПНП и ХС-не-ЛПВП в зависимости от категории риска: очень высокий - <1,8 ммоль/л (70 мг/дл) и <2,6 ммоль/л (100 мг/дл); высокий - <2,6 ммоль/л (100 мг/дл) и <3,4 ммоль/л (130 мг/дл); умеренный и низкий - <3,0 ммоль/л (115 мг/дл);
7. Уровень HbA1c у больных сахарным диабетом 2 типа <7 % (<53 ммоль/моль).
46. Гипертонические кризы. Классификация. Купирование.
Гипертонический криз – внезапное повышение АД, сопровождающееся клиническими симптомами и требующее немедленного его снижения (ВОЗ, 1999).
или состояние, вызванное выраженным повышением АД, сопровождающееся появлением или усугублением клинических симптомов и требующее быстрого контролируемого снижения АД для предупреждения повреждения органов-мишеней (JNC VII 2003).
Классификации ГК:
1. По патогенезу (Ратнер Н. А., 1958):
· гипертонический криз I типа (адреналовый) – связан с выбросом в кровь адреналина; развивается быстро (внезапно), на фоне удовлетворительного самочувствия, без каких-либо предвестников. Характерны резкая головная боль, чувство жара, ощущение пульсации и дрожи во всём теле, покраснение кожи, потливость; быстрое и непродолжительное течение (от нескольких минут до 2-6 часов).
· гипертонический криз II типа (норадреналовый) – связан с выбросом в кровь норадреналина; характеризуется постепенным развитием, тяжёлым течением и большей длительностью (от нескольких часов до нескольких дней). Характерны резкая головная боль, преходящие нарушения зрения и слуха, нередко преходящие парезы и спутанность сознания, сжимающие боли в области сердца.
2. По типу гемодинамики (Голиков А. П., 1985):
· гиперкинетический – увеличен сердечный выброс; повышается преимущественно систолическое АД (пульсовое АД увеличивается), склонность к тахикардии. По клинике чаще соответствует первому типу гипертонического криза по Ратнер Н. А.
· эукинетический – нормальное значение сердечного выброса, повышенное общее периферическое сопротивление. Занимает промежуточное положение между гипер- и гипокинетическими кризами. Клинические проявления возникают сравнительно быстро, но не бурно. Повышено как систолическое, так и диастолическое АД.
· гипокинетический – снижен сердечный выброс, резкое нарастание общего периферического сопро тивления. Преимущественно повышается диастолическое АД (пульсовое АД уменьшается), склонность к брадикардии. По клиническим проявлениям чаще соответствует кризу второго порядка по Ратнер Н. А.
3. По клиническим проявлениям (Кушаковский М. С., 1977):
· нейровегетативный гипертонический криз: больные возбуждены, испуганы, дрожат, ощущают сухость во рту, лицо гиперемировано, кожа влажная, мочеиспускание учащено с выделением большого количества светлой мочи. Характерны также тахикардия, относительно большой подъём систолического АД с увеличением пульсового давления.
· водно-солевой (отёчный) гипертонический криз: больные скованы, подавлены, сонливы, дезориентированы. Лицо бледное, отёчное, пальцы утолщены (не снимается кольцо). Гипертоническому кризу предшествует уменьшение диуреза, мышечная слабость, чувство тяжести в области сердца. Значительно повышено как систолическое, так и диастолическое АД.
· судорожный (эпилептиформный) гипертонический криз: характеризуется потерей сознания, судорогами вследствие отёка мозга (острая гипертоническая энцефалопатия). После приступа судорог наступает амнезия. Возможны кровоизлияния в мозг.
4. По наличию осложнений:
· осложненый (характеризуется резким повышением АД, острой коронарной недостаточностью, отёком лёгких либо острым нарушением мозгового кровообращения).
· неосложненный.
Купирование ГК:
