101. Системная склеродермия: клинические проявления, диагностика, дифференциальный диагноз, принципы лечения.

Системная склеродермия (прогрессирующий системный склероз, М34.0) – стадийно протекающее полиорганное заболевание с характерными вазоспастическими сосудистыми реакциями по типу синдрома Рейно и облитерирующей васкулопатией с ишемическими нарушениями, при котором развиваются специфические аутоиммунные расстройства, сопровождающиеся активацией фиброзообразования и избыточным отложением коллагена в тканях.

Клинические признаки:

Поражение кожи - Ранний симптом - плотный отек кожи кистей. При прогрессировании развивается индурация кожи (увеличение плотности и толщины и уменьшение эластичности), гипер - и диспигментация, затем атрофия. В мягких тканях появляются кальцинаты и телангиэктазии. Количество телеангиэктазий увеличивается со временем, локализуются они на лице, руках, зоне декольте и др. Вокруг рта формируются радиальные складки («кисет»), заостряется кончик носа, лицо становится амимичным. Из-за фиброза кожи и околосуставных тканей формируются склеродактилия и сгибательные контрактуры как мелких, так и крупных суставов.

При ССД часто поражаются суставы и мышцы. При ССД закономерно поражаются органы пищеварения, сердце, легкие и почки. Гипотония пищевода встречается у 75-90% больных и проявляется изжогой, дисфагией. Поражение тонкого и толстого кишечника сопровождается поносами и/или запорами. Иногда развивается синдром мальабсорбции.У 80% больных в первые годы болезни начинается интерстициальное поражение легких (ИПЛ), которое обычно имеет медленно прогрессирующее течение, эволюционирует в фиброз легочной ткани разной степени. Легочная гипертензия – повышение давления в легочной артерии выше 25 мм.рт. ст. в покое – развивается у 5-10% больных. Поражение почек проявляется в виде острой или хронической нефропатии. Для склеродермического поражения сердца наиболее характерно развитие фиброза с вовлечением обоих желудочков и характерным «пятнистым» (некоронарогенным) распределением очагов фиброза.

Для ССД характерны разнообразные нарушения иммунологического гомеостаза, в частности, аутоиммунные нарушения с образованием антиядерных антител.

Диагностика ССД у взрослых.

Большой критерий – это проксимальная склеродерма, т.е. типичные склеродермические изменения кожи (уплотнение, утолщение), распространяющиеся проксимально по отношению к пястно-фаланговым и плюснефаланговым суставам, а также охватывающие другие части конечностей, лицо, шею или туловище (грудь или живот); эти изменения обычно двусторонние и симметричные. Малые критерии включают три признака – склеродактилию, ишемические дигитальные рубчики на пальцах и двусторонний базальный легочный фиброз (на рентгенограмме грудной клетки).

Лабораторные методы: ОАК, ОАМ, Капилляроскопию (выявляющей расширенные капилляры, уменьшение числа капилляров) и определение антител к топоизомеразе (Scl-70) и/или антицентромерных антител и антител к РНК полимеразе III.

Инструментальные: - компьютерную томографию органов грудной клетки для исключения интерстициального поражения легких.

-​ функциональные легочные тесты для выявления рестриктивных нарушений,

-​ определение диффузионной способности легких, которая снижается на ранних стадиях поражения легких

- ​ манометрию пищевода для оценки тонуса нижнего сфинктера пищевода и рефлюкса или​ рентгенографию пищевода для выявления гипотонии пищевода,

-​ ЭКГ и ЭХО-кардиограмму для уточнения кардиальной патологии, исключения легочной артериальной гипертензии, нарушений ритма и проводимости, очаговых изменений микарда.

Лечение

Существует 3 группы препаратов, которые воздействуют на основные патогенетические механизмы ССД:

1) антифиброзные;

2) сосудистые;

3) противовоспалительные.

Антифиброзные препараты: D-пеницилламин (купренил, металкаптаза). Основной механизм — торможение синтеза и созревания коллагена. Кроме того, он обладает иммунодепрессивным и противовоспалительным действием. Используется препарат перорально, в капсулах, в дозе 150—300 мг/суг в течение 2 нед; дозу увеличивают каждые 2 нед на 300 мг.

Максимальная доза (900 мг/суг) дается в течение 2 мес, а потом уменьшается до поддерживающей (около 300 мг).

Эффект от применения D-пеницилламина или купренила наступает примерно через 2 мес.

Антифиброзным действием обладает препарат мадекассол, который может использоваться при подостром и хроническом течении заболевания по 10 мг 3 раза в сутки per os.

При хроническом течении ССД продолжают использоваться лидаза и ронидаза. Лечение лидазой проводят повторными курсами подкожных или в/м инъекций по 64—128 ЕД (разводится в 1 мл 0,5% раствора новокаина) через день, на курс 12—14 инъекций, а также электрофореза (лидаза или гиалуронидаза) или в виде аппликаций ронидазой на область контрактур и индуративно измененных тканей.

В качестве местной терапии используется диметилсульфоксид (ДМСО) в виде аппликаций 50% раствора на кожу.

Он оказывает влияние на проницаемость мембран, деградацию коллагена, тормозит пролиферацию фибробластов.

Для воздействия на систему микроциркуляции применяют БКК, дезагреганты (курантил), гепарин. При наличии ЗАГ у больных ССД назначают ингибиторы АПФ. Их эффективность связана с тем, что данная АГ протекает с высоким содержанием ренина, а ингибиторы АПФ прерывают цепочку синтеза прессорных соединений.

Противовоспалительные иммунодепрессивные средства.

ГКС используются при высокой и умеренной активности, когда имеются поражения суставов, высокая лихорадка, явления миозита, легочного фиброза, ГН, выявляются признаки активности по лабораторным тестам. Наиболее доступен преднизолон.

В комплекс лечения входят и аминохинолиновые производные (как и при СКВ). В частности, речь идет о делагиле, применяемом также длительно.

При высокой степени активности могут использоваться и НПВП — вольтарен, индометацин и др.