132. Перечислить методы диагностики инфицирования Helicobacter pylori, указать какие из них могут быть применены для верификации эффективности эрадикации Helicobacter pylori.
Методы диагностики НР можно разделить на инвазивные (требуют проведения эндоскопического исследования с прицельной биопсией и дальнейшим изучением биоптатов) и неинвазивные (когда эндоскопическое исследование не требуется).
Инвазивные тесты:
- прямые (гистологический, бактериологический, молекулярно-генетический - ПЦР в биоптате);
- непрямые (быстрый уреазный тест (Хелпил-тест).
Неинвазивные:
- иммунологические (исследование кала на наличие антигенов НР с применением моноклональных антител; выявление антител IgG к НР в плазме крови);
- биохимические (уреазный дыхательный тест с 13С-мочевиной; уреазный дыхательный тест с 14С-мочевиной; определение 15N в моче (с 15N мочевиной); ПЦР в кале, слюне, смывах желудка, зубном налете).
Референсными методами диагностики инфекции H. pylori служат дыхательный тест с мочевиной, меченной 13С, и определение антигена H. pylori в кале лабораторным способом.
В качестве метода первичной диагностики у лиц, у которых имеются показания к проведению эзофагогастродуоденоскопии, может быть использован быстрый уреазный тест с получением биоптата из антрального отдела и тела желудка.
При проведении диагностических тестов необходимо прекратить прием ИПП не менее чем за 2 недели, прием антибиотиков и препаратов висмута - не менее чем за 4 недели.
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭРАДИКАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ ИНФЕКЦИИ H. PYLORI
Оценку необходимо осуществлять с помощью дыхательного теста с мочевиной, меченной 13С, или определения антигена H. pylori в кале лабораторным способом не ранее чем через 4 нед после окончания курса антигеликобактерной терапии либо после окончания лечения сопутствующих заболеваний любыми антибиотиками, препаратом висмута или антисекреторными средствами .
Серологические методы определения антител к H. pylori не применяют.
133. Функциональная диспепсия (ФД) с постпрандиальным дистресс-синдромом, с эпигастральной болью: клинические и патофизиологические особенности вариантов заболевания. Лечение в зависимости от варианта заболевания. Дифференциальный диагноз между функциональной диспепсией и хроническим гастритом.
Клиника
Диагностическими критериями постпрандиального дистресс-синдрома (ПДС) является возникающее несколько раз в неделю беспокоящее больного чувство полноты (тяжести в эпигастрии) после еды при приеме обычного объема пищи и (или) чувство быстрой насыщаемости, не дающее завершить прием пищи. Данные симптомы могут сопровождаться тошнотой, отрыжкой, ощущением вздутия в верхней части живота, эпигастральной болью.
Синдром боли в эпигастральной области (СБЭ), характерный для функциональной диспепсии, проявляется периодическими болями или жжением (как минимум умеренной интенсивности) с частотой не менее одного раза в неделю. Боль негенерализованная, имеет четкую эпигастральную локализацию, не изменяется после дефекации и отхождения газов. Признаков нарушения функции желчного пузыря и сфинктера Одди не наблюдается. Дополнительными критериями СБЭ служат жгучий характер боли без ретростернального компонента, связь болевого синдрома с приемом пищи или возникновение боли натощак, а также сопутствующий постпрандиальный синдром.
Патофизиологические особенности
Патогенез ФД, согласно Римским критериям IV, является комплексным, включая ряд патофизиологических факторов [6]. К ним относятся:
■ нарушение эвакуаторной функции желудка (замедленное опорожнение у 25–35% больных и ускоренное – менее чем у 5% пациентов с ФД);
■ расстройства аккомодации желудка (способности фундального отдела расслабляться после приема пищи) наблюдаются примерно у 30% пациентов c ФД;
■ гиперчувствительность желудка и двенадцатиперстной кишки к растяжению, а также по отношению к соляной кислоте и липидам;
■ перенесенные инфекции;
■ воспаление двенадцатиперстной кишки низкой степени активности;
■ повышение проницаемости слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и увеличение содержания эозинофилов в ней (дуоденальная эозинофилия)
Лечение пациентов с ФД включает проведение общих мероприятий, таких как нормализация образа жизни, диетические рекомендации (частое дробное питание с ограничением содержания жиров), отказ от кофе, курения, алкоголя и приема НПВП. Римские критерии IV рекомендуют включать в комплекс лечебных мероприятий ФД психотерапию. Проведение лекарственной терапии определяется вариантом течения ФД. При синдроме боли в эпигастрии в качестве препаратов первого выбора целесообразно назначение антисекреторных препаратов – ингибиторов протонной помпы (ИПП), в том числе в режиме «по требованию». Возможно применение антацидных средств, проводящееся в комплексе с ИПП. Однако применение ИПП не приносит успеха при постпрандиальном дистресс-синдроме. При данном варианте ФД лечение необходимо начинать с назначения прокинетиков. В качестве прокинетиков в настоящее время чаще всего применяются антагонисты дофаминовых рецепторов (домперидон), а также препараты с комбинированным механизмом действия (итоприд гидрохлорид)
Праймер (итоприда гидрохлорид) –Назначается по 1 таблетке (50 мг) 3 раза в сутки перед едой, суточная доза – 150 мг.
Домперидон - взрослым — по 10 мг (1 табл.) 3 раза в сутки; в случае неэффективности дозу можно удвоить (за исключением детей до 1 года).
Омез Д (омепразол 10мг + домперидон 10 мг) - по 1 капс. 2 раза в сутки, за 15–20 мин до еды
Функциональная диспепсия и хрoнический гастрит (Какой-то философский вопрос)
оба приведенных выше заболевания не противоречат друг другу и могут сочетаться (а на практике - почти всегда сочетаются) у одного и того же больного.
Диагноз «хронический гастрит» – это диагноз м о р ф о л о г и ч е с к и й, не имеющий, как было многократно показано, какого-либо клинического эквивалента и протекающий чаще всего бессимптомно.
Диагноз функциональной диспепсии - это диагноз к л и н и ч е с к и й, который отражает наличие у больного определенных клинических симптомов, возникающих не в результате сопутствующих хронических воспалительных изменений слизистой оболочки желудка, а вследствие нарушений желудочной секреции, гастродуоденальной моторики, висцеральной чувствительности, нередко обусловленных нервнопсихическими факторами.
Диагноз «хронический гастрит» в настоящее время практически перестал существовать в зарубежной гастроэнтерологии как клинический диагноз. В западноевропейских странах этим термином сейчас пользуются только морфологи, характеризуя выраженность структурных изменений слизистой оболочки желудка (часто в связи с инфекцией Helicobacter pylori [HP]) и их прогрессирование.
Если же говорить о гастроэнтерологах клиницистах, то они в своих работах при обнаружении соответствующих клинических симптомов применяют в аналогичных ситуациях термин «функциональная диспепсия», несмотря на наличие у таких пациентов эндоскопически и гистологически подтвержденных признаков хронического гастрита. Из чего исходили создатели Римских критериев функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта, когда при характеристике 8 клинических симптомов, отмечающихся у таких больных, они стали применять вместо термина «хронический гастрит» термин «функциональная диспепсия» [50]? Из того, что хронические воспалительные изменения слизистой оболочки желудка сами по себе не служат – вопреки прежним представлениям - причиной возникновения диспепсических жалоб.