63. Констриктивный перикардит. Причины. Дифференциальный диагноз. Лечение.
Констриктивный перикардит – это утолщение и сращение листков перикарда (или их кальцификация), приводящее к сдавлению камер сердца и ограничению их диастолического наполнения.
Прошел острый перикардит или хроническое воспаление перикарда → белковые включения остаются в полости перикарда → формируются фибриновые спайки → участки перикарда, где произошло активное отложение белка, слипаются и срастаются → препятствуют свободному движению сердца в полости перикарда.
Причинами могут быть:
· Туберкулёз
· Гнойная инфекция
· Послеоперационный (постановка ЭКС)
· Лейкозы, лимфомы
· Опухоли
· Гистоплазмоз
· Саркоидоз
· Амилоидоз
· Острый перикардит
· Ревматоидный артрит, ревматизм
· СКВ
· Уремия
· Другие хронические инфекционные и неинфекционные воспалительные заболевание
Дифдиагноз
Лечение
Перикардэктомия — общепринятый стандарт лечения пациентов с хроническим констриктивным перикардитом.
К оперативному лечению относиться с осторожностью у пациентов с лёгким или далеко зашедшим течением заболевания.
медикаментозная терапия может сыграть роль в трёх случаях (симтоматическая и лечение осложнений).
1. При специфической этиологии (например, туберкулёзного перикардита)
2. При транзиторной констрикции, как временном феномене в период лечения перикардита
3. В случаях, когда хирургия рискована, либо вмешательство нужно отложить.
64. Тампонада сердца: причины, клинические проявления, диагностика, неотложная помощь
Тампонада сердца – синдром острой сердечной недостаточности, вызванный внутриперикардиальным сдавлением сердца жидкостью или газом.
Причины:открытая и закрытая травма груди, ИМ, опухоли и метастазы, инфекционные болезни, перикардиты.
В норме в перикарде 10 – 15 мл жидкости, давление слабо-отрицательное. При быстром накоплении 300–500мл–смерть. Фиброзная оболочка нерастяжима=>жидкость сдавливает верхнюю, нижнюю полые вены, правое предсердие=> “порочный круг”. При медленном накоплении может доходить до 1 л => клиника зависит от внутриперикардиального давления.
Клиника (при 180-200 мл выпота)– “классическая” триада Бека:
• гипотония и тахикардия с парадоксальным пульсом (ослабление пульса на вдохе),
• цианоз и набухание шейных вен (когда нет гиповолемического синдрома),
• большое сердце (перкуторно), ослабление сердечных тонов (аускультативно).
Диагностика:
1. Ультразвуковая Эхо-КГ (расхождение листков перикарда, сдавление правого предсердия, желудочка + расширение нижней полой вены, ↓ ее коллабирования на вдохе) – самый точный!
2. Центральное венозное давление (ЦВД) ↑ – > 150 мм вод.ст..
3. Рентген – расширение тени сердца, отсутствие пульсации по контурам.
4. ЭКГ – конкордантный подъем ST-сегмента.
5. Если d нижней полой вены ↓ на вдохе > 50% - экстренную пункцию проводить нельзя.
6. “Двойной инспираторный феномен Куссмауля” – парадоксальный пульс (ослабление на вдохе) и набухание шейных вен на вдохе.
Неотложная помощь:
Доврачебная помощь (предотвращение развития):
1.При переломах ребер - наложение круговой иммобилизирующей бинтовой повязки (чтобы подвижные отломки ребер не повредили окружающие ткани)
2.Открытый, клапанный пневмоторакс - наложение на рану окклюзионной повязки.
Экстренные медицинские мероприятия:
Перикардиоцентез под контролем Эхо-КГс мониторированием АД, Ps, T.
При продолжающемся скоплении экссудата - катетер в перикардиальную полость.
Инфузионная терапия (поддержка водно-электролитного баланса).
АБ (профилактика воспалительных процессов)
Техника пункции перикарда по Ларрею:
Толстой длинной иглой - прокол передней грудной стенки в левом углу между VII ребром и мечевидным отростком грудины => иглу перпендикулярно передне-боковой стенке живота на глубину 1,5 см => иглу наклоняют к поверхности тела, продвигают вверх параллельно задней поверхности грудины до проникновения в передне-нижнюю пазуху перикарда (ощущение пульсации при этом свидетельствует о близости кончика иглы к сердцу). Пункцию производят при постоянном оттягивании поршня шприца. Появление в шприце крови или жидкости свидетельствует о попадании в полость перикарда.