26. Плевральный выпот: причины, клиническая картина, диагностический алгоритм.

Причины исходя из патогенеза.

Механизм	Клинический вариант	Причины
Увеличение гидростатического давления в легочных микрососудах	застойные плевральные выпоты	Сердечная недостаточность, ТЭЛА.
Снижение онкотического давления в микроциркуляции	Диспротеинемические плевральные выпоты	Нефротический синдром, цирроз печени, синдром мальабсорбции, белковое голодание (гипопротеинемия, гипоальбуминемия)
Непосредственное воздействие на плевральные листки патогена, увеличение проницаемости сосудов	Воспалительные плевральные выпоты (плевриты)	гнойно-воспалительный процесс в плевре, прилежащих и отдаленных органах и тканях: инфекции (вызванные бактериями, грибами, паразитами и вирусами, а также атипичными возбудителями - микоплазмами, риккетсиями, хламидиями и легионеллой. В России основной причиной плевритов остаётся туберкулёз лёгких или внутригрудных лимфатических узлов); аллергический воспалительный процесс: лекарственная аллергия (нитрофурантоин, амиодарон, метотрексат, миноксидил, ИЛ-2, метронидазол) аутоиммунный воспалительный процесс: постинфарктный синдром Дресслера; диффузные заболевания соединительной ткани (ревматоидный артрит, СКВ, волчаночноподобный синдром, вызванный ЛС синдром Шёгрена, семейная средиземноморская лихорадка, синдром Черджа-Стросс и гранулематоз Вегенера) воспалительная реакция листков плевры на травматическое повреждение механические, химические и другие воздействия на плевру (травма ГК, термические ожоги, химическое воздействие, последствия лучевой терапии, ферментогенный / панкреатогенный плеврит, уремический плеврит, асбестоз)
Плохой дренаж лимфы из плевральной полости	Опухолевые плевральные выпоты	Опухоли (метастатические опухоли плевры и лёгких, первичный рак лёгкого, мезотелиома, саркома Капоши), гемобластозы (лимфома и лейкоз)
Снижение давления в плевральном пространстве		Ателектаз и миллион причин к нему приводящие (тут основные) · Обтурационный ателектаз. Нарушение проходимости бронха со спадением легочной ткани дистальнее места закупорки. Закупорка опухолью, инородным телом, рвотными массами (аспирационный ателектаз), вязким бронхиальным секретом, сгустками крови, перегиба, травматического разрыва бронха, рефлекторного спазма бронхиальной мускулатуры (рефлекторный ателектаз). · Возрастание поверхностного натяжения в альвеолах при дефиците сурфактанта. · Ателектаз может возникать в окружности инфекционных очагов в легком вследствие обтурации мокротой мелких бронхов (парапневмонический ателектаз).
+ Проникновение жидкости из брюшной полости		ток асцитической жидкости через диафрагму при асците
+ Раздражение листков плевры	Выпоты при нарушении целостности плевральных листков	Спонтанный пневмоторакс, спонтанный хилоторакс, спонтанный гемоторакс.

Этапы диагностического поиска у пациентов с синдромом скопления жидкости в плевральной полости

Этап I (клиническая картина) + анамнез (контакт с больными открытыми формами туберкулёза, наличии системных заболеваний, факторов, снижающие неспецифическую реактивность или иммунитет либо косвенно указывающие на опухолевый процесс (снижение массы тела, потеря аппетита и другие)).

Жалобы. Несмотря на то что жалобы пациентов с выпотом в плевральной полости различаются в зависимости от основной причины заболевания, которое привело к формированию плеврального выпота, ведущей является жалоба на одышку (постепенно или относительно быстро нарастающая, сначала проявляется при физических нагрузках, а потом — в состоянии покоя). Также может сопровождаться цианозом видимых слизистых оболочек, в тяжелых случаях — акроцианозом; болью в грудной клетке на стороне поражения (не постоянный симптомом, чаще боль беспокоит в начале накопления жидкости и при её рассасывании); повышением температуры, сухим кашлем.

Данные физикального обследования.

— при односторонней локализации процесса определятся отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания, реже — небольшое выбухание пораженной стороны; в горизонтальном положении больному легче лежать на пораженной стороне;

— на стороне патологического процесса отсутствует или определяется значительно ослабленное голосовое дрожание; при перкуссии определяется тупой звук, зона которого очерчивается характерной линией Дамуазо (дугообразная линия верхней границы перкуторного притупления, характерная для экссудативного плеврита). Для выявления небольшого количества жидкости необходимо применять метод самой тихой (тишайшей) перкуссии;

— аускультацией определяется значительно ослабленное везикулярное дыхание, часто дыхание не выслушивается; над линией Дамуазо в некоторых случаях может выслушиваться шум трения плевры.

Этап II.

Клинический анализ крови. Можно выявить изменения, обусловленные основным заболеванием, например, ускорение СОЭ и лейкоцитоз (пневмонии); ускорение СОЭ и анемия (онко), лимфопения (tbc). Выявление диспротеинемии. Исследование гормонов щитовидной железы.

Инструментальное обследование.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки (ОГК) в двух проекциях.

Фибринозный (сухой плеврит): высокое стояние купола диафрагмы, отставание купола диафрагмы при глубоком вдохе.

Классический «свободный» плевральный выпот (жидкости не менее 300 мл): однородное, интенсивное затемнение в нижних отделаз, косая верхняя граница затемнения

Ультразвуковое исследование (УЗИ) плевральной полости.

При фибринозном плеврите: массивные наложения фибрина на плевре. При плевральном выпоте: можно выявить минимальное скопление плевральной жидкости (менее 100 мл), выбрать место для плевральной пункции, обнаружить отграниченный («осумкованный») плевральный выпот, отличить серозный экссудат от гнойного по показателям эхогенности.

Компьютерная томография (КТ) ОГК. Наиболее информативный метод не только визуализации жидкости в плевральной полости (уточнение объема), но и оценки состояния плевры (локализации поражения), легочной паренхимы (объема поражения) и органов средостения, костей, мышц. Лучше проводить после удаления хотя бы части жидкости из плевральной полости. Для выявления утолщения плевральных листков, наличия образований плевры и легких, исключения тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) врач лучевой диагностики может провести КТ ОГК с контрастированием.

Бронхофиброскопия. Бронхоскопия не играет значимой роли при исследовании труднодиагностируемого плеврального выпота.

Если причина выпота остается непонятна, необходимо исключить наличие сердечной недостаточности (сделать эхокардиографию – ЭхоКГ).

Этап III. Торакоцентез. Цели: лечебный и диагностический. Показаниями к проведению лечебного торакоцентеза являются количество жидкости, которое определяется на рентгенограммах (т.е. более 300 мл), незамедлительное проведение при высоком уровне жидкости (до II ребра спереди, при этом рекомендовано проводить удаление не более 1,0 л жидкости за одну процедуру во избежание развития рефлекторного коллапса). Диагностический: наличие плеврального выпота более 10 мл по УЗИ, плевральный выпот неясного генеза.

Исследование плеврального выпота: общеклиническое, бактериологическое (бактериоскопия, микробиологическое исследование, выделение возбудителей, определение их чувствительности к АБ) и цитологическое (атипичные и метаплазированные клетки)

Характер выпота: экссудат, транссудат, гемоторакс, хилоторакс (скопление лимфы в плевральной полости).

Определение физико-химических свойств плеврального выпота. Данное исследование включает в себя определение рН плевральной жидкости, уровня белка, глюкозы и активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ). Снижение рН ниже 7,3 плевральной жидкости характерно для экссудатов. Низкие значения рН при гнойно-воспалительных процессах и воспалительных процессах неинфекционной природы (в том числе опухолевых) обусловлены усилением анаэробного клеточного метаболизма в плевральной полости. Низкую концентрацию глюкозы в плевральной жидкости отмечают при схожем с причинами снижения рН спектре заболеваний. Экссудатом считается плевральная жидкость, если уровень белка в ней превышает 35 г/л белка, транссудатом – если уровень белка менее 27 г/л. ЛДГ (>1000 МЕ) является ферментом, который участвует в анаэробном метаболизме глюкозы при воспалительных процессах в плевре. Поэтому его активность напрямую связана с активностью воспалительного процесса (свидетельство формирования эмпиемы).

Этап IV. Трансторакальная биопсия плевры (видеоторакоскопическая, интраоперационная, пункционная). Морфологическое подтверждение диагноза. Каждый биоптат исследуется цитологически и микробиологиечски.