38. Дифференциальный диагноз синдрома артериальной гипертензии.

Причина – анамнез – объективные исследования – доп. Методы исследования – первоначальное исследование – подтверждающее исследование.

• · Заболевание почечной паренхимы - инфекции или структурные нарушения мочевыводящих путей в анамнезе, гематурия, злоупотребление анальгетиками, болезни почек, в том числе поликистоз почек в семейном анамнезе - увеличение почки, выявленное при пальпации (в случае поликистоза почек) - белок, эритроциты или лейкоциты в общем анализе мочи, сниженная СКФ, альбуминурия и протеинурия различной степени тяжести - УЗД почек - тщательная диагностика почечной болезни.

• · Стеноз почечной артерии - обострение АГ или возрастающая сложность лечения АГ; ФМД — раннее начало АГ, чаще у женщин, ФМД или рассечение артерии в другой сосудистой области в анамнезе; атеросклеротический стеноз — внезапное начало АГ, внезапный отек легких - сосудистый шум в мезогастрии - быстрое ухудшение функции почек (спонтанное или после использования блокаторов РААС) гипокалиемия, разница >1,5 см в длине почек (при УЗД), маленькая почка - УЗД почечных артерий с цветным допплером - МР-ангиография, КТ-ангиография, внутриартериальная цифровая субтракционная ангиография.

• · Первичный гиперальдостеронизм - мышечная слабость; в семейном анамнезе раннее начало артериальной гипертензии или гипокалиемии и цереброваскулярные эпизоды до 40 года жизни – аритмии - гипокалиемия^б; случайное выявление опухоли надпочечника, серьезные осложнения АГ - показатель альдостерон-ренин в стандартных условиях - подтверждающие исследования (пероральная нагрузка натрием, инфузия физраствора, проба с флудрокортизоном или с каптоприлом); КТ надпочечников; катетеризация надпочечниковых вен.

• · Феохромоцитома - пароксизмальное повышение артериального давления; головная боль, повышенная потливость, сердцебиение и бледность кожи; феохромоцитома в семейном анамнезе - кожные признаки нейрофиброматоза (пятна «кофе с молоком», нейрофибромы) - гипергликемия, случайное выявление опухоли надпочечника (или в некоторых случаях — опухоли иной локализации) - определение свободных метоксикатехоламинов в плазме или фракционированных метоксикатехоламинов в моче - КТ или МР брюшной полости и малого таза; сцинтиграфия^в; скрининговое генетическое исследование для выявления патогенных мутаций.

• · Синдром Кушинга - внезапное увеличение массы тела, полиурия, повышенное чувство жажды, психические расстройства - ожирение центрального типа, с отложением жира на туловище и шее («бычья шея»), с наличием жировых подушек в надключичных ямках и с тонкими конечностями; лицо округлое («лунообразное лицо»), часто покрасневшее (вследствие гиперемии и истончения кожи), с расширенными сосудами; короткая толстая шея; атрофия мышц конечностей и туловища; широкие, красные или красно-синие растяжки на коже живота, бёдер, молочных желез, а у молодых лиц — также вокруг подмышечных, локтевых и подколенных ямок - гипергликемия, случайное выявление опухоли надпочечника - суточная экскреция свободного кортизола с мочой, проба торможения с 1 мг дексаметазона - пробы торможения дексаметазоном.

• · Увеличенные почки при пальпационном обследовании (поликистоз почек);

• · Сосудистые или сердечные шумы при аускультации (в брюшной полости — вазоренальная гипертензия; в предсердечной области или грудной клетке — коарктация или другое заболевание аорты, заболевание артерий верхних конечностей);

• · Слабый и запоздалый пульс на бедренных артериях, а также сниженное АД на артериях нижних конечностей в сравнении с артериальным давлением, измеренным на руке (коарктация или другая болезнь аорты, заболевание артерий верхних конечностей);

• · Разница давлений на правой и левой руке (коарктация аорты, стеноз подключичной артерии);

• · Симптомы органных осложнений — напр., патологические изменения признаки глазного дна.

• · Гипертония белого халата: повышение АД у некоторых людей во время измерения, выполняемого врачом или медицинской сестрой. В этой ситуации используйте СМАД. Если при клинических измерениях значения давления соответствуют АГ, а во время домашних измерений или СМАД являются нормальными — следует констатировать наличие гипертонии белого халата. Обратная ситуация: при клинических измерениях значения давления нормальные, а при измерениях дома или СМАД — повышенное — это скрытая АГ.

• · Псевдогипертония: у пожилых людей значения артериального давления, определяемые аускультативно могут быть значительно завышены из-за увеличенной ригидности (уплотнения стенки) артерий, приводящей к более раннему появлению и исчезновению тонов. Это можно подтвердить пальпируя пульсовую волну после нагнетания воздуха в манжетку выше систолического давления (ригидную артерию не возможно достаточно прижать манжеткой тонометра); кроме того на мнимую артериальную гипертензию указывает отсутствие органных повреждений, связанных с гипертензией. В таких случаях используйте аппарат, измеряющий давление осциллометрическим методом.