76. Лечение острой сердечной недостаточности.

ОСН — опасное для жизни состояние, поэтому необходима быстрая транспортировка пациента в ближайшую больницу, предпочтительно с наличием кардиологического отделения и/или ОИТ.

Для оценки адекватности вентиляции, периферической перфузии, оксигенации, ЧСС и АД необходимы первичная оценка и дальнейший неинвазивный мониторинг жизненно важных кардиореспираторных функций, в том числе пульсоксиметрия, измерение АД, частоты дыхания и непрерывная ЭКГ.

Следующий шаг должен включать определение основных причин, приводящих к декомпенсации, чтобы избежать дальнейшего ухудшения состояния пациента

• ОКС. Сочетание этих двух клинических состояний (ОКС и ОСН) всегда свидетельствует об очень высоком уровне риска, когда рекомендована срочная (т.е., менее 2 с момента госпитализации у пациентов с ИМбпST, по аналогии со ИМпST) инвазивная стратегия с выполнением реваскуляризации, вне зависимости от результатов ЭКГ или обнаружения биомаркеров.

• Гипертонический криз. ОСН, сопровождающаяся быстрым и чрезмерным повышением АД обычно проявляется как острый отек легких. Оперативное снижение АД должно быть основной терапевтической мишенью и начато как можно скорее. Рекомендовано агрессивное снижение АД (в пределах 25% в течение первых нескольких часов, после этого с осторожностью) с внутривенным введением вазодилататоров в сочетании с диуретиками

• Тахиаритмии или резкая брадикардия/нарушение проводимости. Тяжелые нарушения ритма у больных с ОСН должны быть корректированы в срочном порядке с помощью медикаментозной терапии, электрической кардиоверсии или установкой временного кардиостимулятора. Электрическая кардиоверсия рекомендована в случае гемодинамической нестабильности, с целью восстановления синусового ритма и улучшения клиническое состояние пациента. Сложным клиническим сценарием является сочетание ОСН и непрекращающихся желудочковых аритмий, поскольку аритмия и гемодинамическая нестабильность образуют порочный круг, дополняя друг друга. В отдельных случаях следует рассматривать немедленную ангиографию (при необходимости, с последующей реваскуляризацией) и электрофизиологическое тестирование с радиочастотной аблацией [260].

• Острая механическая причина, лежащая в основе ОСН. Может быть вызвана механическим осложнением ОКС (разрыв стенки, дефект межжелудочковой перегородки, острая митральная регургитация), травмой грудной клетки, острой недостаточностью естественного или протезированного клапана, вторичной по отношению к эндокардиту, расслоением аорты, тромбозом, а также редкими причинами обструкции (например, опухоли сердца). Основным методом диагностики является ЭхоКГ, а лечение, как правило, требует хирургического вмешательства.

• Острая ТЭЛА. При острой ТЭЛА рекомендуется незамедлительное специфическое лечение с реперфузией с помощью тромболизиса, катетеризации или хирургической эмболэктомии .

Выявление острых причин с последующим началом конкретных процедур должно быть выполнено в течение первых 60-120 мин.

Госпитализация в отделении интенсивной  терапии (общей или кардиологической) больных, у которых присутствует ≥1 из критериев:

1) необходимость интубации;

2) SpO₂ <90 % несмотря на оксигенотерапию;

3) частота дыхания >25/мин;

4) частота сердечного ритма <40 или >130/мин;

Ведение пациентов в раннюю фазу должно производиться на основе клинического профиля или клинической классификации тяжести декомпенсации ХСН, которая учитывает признаки застоя (влажный/сухой) и периферической гипоперфузии (теплый/холодный):

Класс I – теплые и сухие – пероральное лечение

Класс II – теплые и влажные – вазодилататоры, диуретики

Класс III – холодные и сухие – инфузия растворов, инотропы

Класс IV – холодные и влажные – при САД более 90 мм рт ст – вазодилататоры, диуретики, инотропы при неэффективности; при САД менее 90 мм рт ст – инотропы, вазопрессоры в случае неэффективности, диуретики после коррекции перфузии, МПК при отсутствии ответа.

•Отек легких (ИМ, митральные и аортальные пороки, аритмии сердца, тяжелая АГ, высокий СВ (анемия или тиреотоксикоз)) – сатурация 90%, тахикардия, диурез в норме - Оксигенотерапия (рО2 95-98%), Морфин 3 мг в/в в разведении, при необходимости – повторно, Фуросемид внутривенно 40-200 мг, При CАД>100 мм рт ст - Нитроглицерин 20-200 мкг/мин / Изосорбида динитрат 1 - 10 мг/час; При гипотонии – инотропные препараты

•Кардиогенный шок(основная причина – ИМ и его осложнения) - САД<90 мм рт.ст. или снижение ср.АД < 30 мм рт.ст., снижение скорости диуреза<0,5 мл/кг* час, признаки периферической гипоперфузии – инотропы – инфузия добутамина 2-20 мкг/кг/мин, допамина 3-5 мг/кг/мин, норадреналина 0,2-1,0 мг/кг/мин, адреналина 0,05-05 мг/кг/мин или болюсно адреналин 1 мг с последующим повторным введением через 3–5 мин

•Синдром малого выброса (ИМ и его осложнения, острая дисфункция клапанов сердца, миокардит, ТЭЛА, тампонада сердца, нарушения ритма сердца, опухоли сердца) – тахикардия, САД норма или снижено, периферическая гипоперфузия – амиодарон при нарушениях ритма

•Гипертензивная ОСН (осложненный гипертонический криз) - Высокое АД, застой в легких - Фуросемид внутривенно 40-200 мг, Вазодилататоры - Нитроглицерин 20-200 мкг/мин, Изосорбида динитрат 1 - 10 мг/час, Нитропруссид натрия 0,3-5 мкг/кг/*мин

•Острая правожелудочковая недостаточность – синдром малого выброса в сочетании с повышением давления в яремных венах, гепатомегалией, арт гипотонией (ТЭЛА, ИМ ПЖ, ЛГ, обострение хр.зблв. легких, массивная пневмония, ИЭ трикуспидального клапана) – инотропы и диуретики

Заболевания сердца при ОСН, нуждающиеся в хирургической коррекции.

 Осложнения острого инфаркта миокарда

 Пороки клапанов сердца

 Дисфункции искусственного клапана сердца

 Аневризма аорты

Расслаивающая аневризма аорты

Травмы грудной клетки

 Острая декомпенсация ХСН, требующая использования механических способов поддержки кровообращения

Хирургическое лечение

Реваскуляризация миокарда, коррекция анатомических дефектов сердца, включая протезирование и реконструкцию клапанов, механические средства временной поддержки кровообращения.

· Механические способы поддержки кровообращения Временная механическая поддержка кровообращения показана больным с ОСН, не реагирующим на стандартное лечение, когда есть возможность восстановления функции миокарда, показаны хирургическая коррекция имеющихся нарушений с существенным улучшением функции сердца или трансплантация сердца.

· ВАКП Стандартный компонент лечения больных с кардиогенным шоком или тяжелой острой недостаточностью ЛЖ в следующих случаях: отсутствие быстрого ответа на введение жидкости, лечение вазодилататорами и инотропную поддержку; выраженная митральная регургитация или разрыв межжелудочковой перегородки для стабилизации гемодинамики, позволяющей выполнить необходимые диагностические и лечебные мероприятия; тяжелая ишемия миокарда (в качестве подготовки к КАГ и реваскуляризации). ВАКП противопоказана при расслоении аорты, выраженной аортальной недостаточности, тяжелом поражении периферических артерий, неустранимых причинах СН, а также полиорганной недостаточности.

· Средства поддержки желудочков сердца Механические насосы, которые частично замещают механическую работу желудочка. = только при тяжелой ОСН, не отвечающей на стандартное лечение, включающее адекватное введение жидкости, диуретиков, инотропных препаратов, вазодилататоров, ВАКП и, если необходимо, ИВЛ.

· Трансплантация сердца при тяжелом остром миокардите, послеродовой кардиомиопатии, обширном ИМ с плохим прогнозом после реваскуляризации. Трансплантация сердца невозможна, пока состояние больного не будет стабилизировано с помощью механических средств поддержки кровообращения.