131. Синдром дисфагии (ротоглоточная и пищеводная). Дифференциальная диагностика заболеваний, сопровождающихся дисфагией. Тактика ведения пациентов с синдромом дисфагии.

Ротоглоточная дисфагия – затруднение в начале глотания;

Пищеводная дисфагия – ощущение препятствия прохождению пищи или жидкости от рта до желудка;

Дисфагия – это ощущение препятствия нормальному прохождению проглатываемой пищи.

Наиболее частые причины дисфагии – выбрала некоторые из лекции + добавила из реков
Ротоглоточная (орофарингеальная)	Пищеводная (эзофагеальная)
Афтозные язвы Кандидоз Кровоизлияние (ОНМК) - в течение 3 дней после инсульта у 42–67% пациентов развивается орофарингеальная дисфагия — что делает инсульт ее основной причиной. Инфекции (абсцессы) Сниженная мышечная реакция (миозит, фиброз) Злокачественные новообразования головы и шеи и последствия (например, плотные фибротические стриктуры) хирургического и/или радиотерапевтического вмешательства на этих опухолях	Инородные тела (острая дисфагия) ГЭРБ. Пептическая стриктура, вызванная гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Инфекционный эзофагит (например, вирус герпеса, Candida albicans) Диффузный эзофагоспазм Ахалазия Злокачественная опухоль: пищевода, кардиального отдела желудка

Ротоглоточная (орофарингеальная)

1.При хроническом рецидивирующем афтозном стоматите пациенты жалуются на боль слизистой оболочки рта, усиливающуюся во время еды и разговора, на длительно незаживающую язву во рту (1,5-2 мес). Заболевание носит рецидивирующий характер. Факторами, провоцирующими обострения, являются травма, стресс, перенесенная вирусная инфекция.

2.Кандидоз слизистой полости рта характеризуется поражением слизистой щек, языка, десен, углов рта. Процесс начинается с покраснения слизистой, затем появляются налеты белого цвета, сливающиеся с образованием крупных пленок. Вначале пленки легко отделяются, затем становятся плотными. В углах рта образуются трещины с выраженной мацерацией, отмечается жжение и болезненность при приеме пищи.

3.Сочетание дисфагии с неврологической симптоматикой (дизартрия, диплопия, гемипарез, носовая регургитация, птоз) позволяет заподозрить ОНМК и является показанием для проведения КТ (МРТ) головного мозга, консультации невролога.

4.При сочетании или появлении дисфагии с интенсивной болью в шее, иррадиирующей в плечи, затылочную область, лицо, волосистую часть головы, можно подозревать миозит мышц шеи. При пальпации шеи определяется уплотнение мышц, болезненность при надавливании на них, появляется гиперемия над очагами воспаления, движения в пораженных группах мышц ограничены. Боль не уменьшается после продолжительного отдыха, сохраняется в состоянии покоя и по ночам.

5.Гиперемия и выпячивание задней стенки глотки, резкая боль при глотании характерны для заглоточного абсцесса. Выбухание и гиперемия тканей, окружающих миндалины, могут быть обусловлены паратонзиллярным абсцессом.

6.Злокачественные опухоли головы и шеи вызывают поражение черепных нервов, тризм, ограничение подвижности языка, появление одинофагии, наряду с дисфагией, наружные свищи, поражение кожи, одно- или двухстороннее увеличение шейных лимфоузлов.

Пищеводная (эзофагеальная)

1.Остро (внезапно) возникшая дисфагия в сочетании с болью глотании, локализующейся в горле, за грудиной и сопровождающаяся чувством страха наблюдается при попадании инородных тел в пищевод.

2.При выявлении классического рефлюксного синдрома, проявляющегося изжогой и/или регургитацией, можно заподозрить ГЭРБ. ГЭРБ – это хроническое заболевание верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, обусловленное повторяющейся регургитацией в пищевод желудочного и, возможно, дуоденального содержимого, в результате чего формируется воспалительный процесс в слизистой оболочке пищевода. В анамнезе могут быть факторы риска: ожирение, работа, связанная с подъёмом тяжестей, хиатальная грыжа, аномалия пищевода (короткий пищевод) и провоцирующие факторы: продукты питания (например, шоколад, кофе, сладости, острые приправы, выпечка, томаты, копчености, жирная и жареная пища, газированные напитки), работа в наклоне, поднятие тяжестей, курение, стресс.

3. При выявлении пищеводной дисфагии в сочетании с болезненным глотанием, болью за грудиной, кровотечением из верхних отделов ЖКТ и наличии следующих факторов риска: нарушения иммунитета, химиотерапия, сахарный диабет, трансплантация органов, алкоголизм, старческий возраст - можно подозревать эзофагит вирусной этиологии.

4.Диффузный эзофагоспазм проявляется интермиттирующей дисфагией, как правило, в нижней части пищевода. В формировании заболевания имеют значение местные факторы (раздражение пищевода слишком горячей или холодной пищей, острыми блюдами), вредные привычки (курение, особенно натощак, злоупотребление алкоголем). Некоторые больные испытывают затруднение при проглатывании определенных видов твердой пищи, например, мяса; у других дисфагия появляется при употреблении холодных напитков или содержащих углекислый газ. У некоторых больных появляются загрудинные боли, которые иногда характеризуются как жжение, ощущение «жара». Долгие годы состояние больных с эзофагоспазмом остается удовлетворительным.

5.При выявлении у пациента парадоксальной дисфагии, усиливающейся после нервного возбуждения, быстрого приема пищи (особенно плохо пережеванной), сопровождающейся ощущением остановки пищи в пищеводе, уменьшающейся под влиянием различных приемов, найденных самими пациентами (ходьба, гимнастические упражнения, повторные глотательные движения, заглатывание воздуха), в сочетании с болями за грудиной после приема пищи, срыгиванием (регургитацией), приступами икоты, отрыжкой, похудением можно подозревать ахалазию кардии. Ахалазия кардии - нервно-мышечное заболевание пищевода, проявляющееся стойким нарушением рефлекса раскрытия кардии при глотании и дискинезией грудного отдела пищевода

6.При сочетании прогрессирующей пищеводной дисфагии (вначале при употреблении твердой пищи, в дальнейшем - жидкой) со снижением массы тела, одинофагией, срыгиванием, икотой, гиперсаливацией, охриплостью голоса и симптомами «тревоги» (возраст старше 45 лет, субфебрилитет, анемия, ускорение СОЭ) можно подозревать злокачественное новообразование пищевода.

Оценка и ведение орофарингеальной дисфагии

Методы выбора для верификации ротоглоточной дисфагии: видеофлюороскопия («золотой стандарт» диагностики дисфагии), назоэндоскопия («золотой стандарт» для оценки морфологических причин), фарингеальная или эзофагеальная манометрия (количественная оценка давления и времени сокращения глотки и релаксации верхних отделов пищевода), фиброоптическая эндоскопическая оценка функции глотания (FEES), пульсовая оксиметрия, электромиография и др.

Тест с глотком воды – это дешевый и потенциально полезный базовый скрининговый тест в совокупности с данными, полученными из анамнеза и физикального осмотра. При проведении теста пациент максимально быстро выпивает 150 мл воды, в то время как исследователь фиксирует количество глотков. Из этих данных высчитывается скорость глотания и средний объем глотка.

Оценка и ведение пищеводной дисфагии.

• эзофагоскопия - дает возможность оценить визуально характер процесса, определить верхнюю и нижнюю границу процесса (при отсутствии стеноза), взять материал для цито- и гистологического исследования; эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ) полезно в некоторых случаях обструкции выходного отверстия.

• рентгенконтрастное исследование (бариевый глоток) - используется для определения двигательной активности и структурных изменений пищевода; оценивают форму, положение и размеры пищевода, рельеф слизистой, эластичность, направление складок, пропульсивную и эвакуаторную функции;

• манометрия пищевода - позволяет оценить тонус пищевода в разных его отделах, степень изменения давления в его просвете во время глотания и в покое, а при размещении датчиков давления в зоне сфинктеров - их тонус и динамическую активность (сфинктерометрия); манометрия пищевода относится к дополнительным методам исследования моторной активности пищевода;

• сцинтиграфия пищевода - определение пищеводного клиренса; пациент принимает одновременно или раздельно жидкую пищу, меченную индием, и твердую, меченную технецием; оценивают скорость прохождения пищи; у пациентов с нарушением сократимости пищевода типичным является замедление выхода радиоактивной метки из пищевода;

• рН-метрия пищевода - регистрация концентрации ионов водорода в просвете пищевода.