126. Надпочечниковая недостаточность. Клинико – лабораторные синдромы. Принципы заместительной терапии.

Надпочечниковая недостаточность:

1. Первичная (поражение самой коры надпочечников)

2. Центральные формы:

· Вторичная - являющуюся результатом нарушения секреции адренокортикотропного гормона (АКТГ)

· Третичная - при дефиците кортикотропин-рилизинг-гормона (КРГ)

Первичная НН (надпочечниковая недостаточность)

Дефицит альдостерона - > потеря натрия и воды - > дегидратация, гиповолемия, гипотония, прогрессирующая гиперкалиемия.

Дефицит кортизола - > снижение сопротивляемости эндо- и экзогенным стрессорам, выпадает стимуляция глюконеогенеза и гликогенолиза в печени.

Типичный симптом - гиперпигментация кожи и слизистых (патогенетически связан с тем, что имеется гиперсекреция не только АКТГ, но его предшественника – пропиомеланокортина, из которого, помимо АКТГ, в избытке образуется меланоцитстимулирующий гормон).

Гиперпигментация выражена на открытых частях тела (лицо, руки, шея), в местах трения (кожные складки, места трения одеждой), местах естественного скопления меланина.

Гиперпигментация слизистых (полость рта, десны, слизистая щек на уровне зубов, места трения зубных протезов).

Похудание. до 5–20 кг, связано с выпадением анаболическрго эффекта глюкокортикоидов и андрогенов.

Общая и мышечная слабость

Психическая депрессия (изменения связаны с электролитными нарушениями и с нейротоксическим эффектом АКТГ и его метаболитов

Артериальная ГИПОтензия (вследствие обезвоживания, снижения ОЦК, а также выпадения пермиссивных эффектов кортизола в отношении тиреоидных гормонов и катехоламинов).

Если НН развилась на фоне существующей артериальной гипертензии, то АД может быть нормальным или АГ приобрести гораздо более мягкое течение.

Плохой аппетит и тошнота, периодически возникающие разлитые боли в животе, реже – рвота, расстройство стула.

Пристрастие к соленой пище (из-за потери натрия).

Гипогликемические приступы (из-за выпадения контринсулярного эффекта глюкокортикоидов).

Вторичная НН.

Важнейшее патогенетическое отличие от первичной НН -отсутствие дефицита альдостерона. Дефицит АКТГ в данном случае приводит к недостаточности кортизола и андрогенов (секреция в пучковой и сетчатой зоне), но не затрагивает практически независимую от аденогипофизарных влияний продукцию альдостерона,

В этой связи симптоматика 2-НН (вторичной НН) будет достаточно бедной.

Менее выражена артериальная ГИПОтензия, диспепсические расстройства, пристрастие к соленой пище.

НЕТ гиперпигментации кожи и слизистых.

На первый план в клинической картине выступают общая слабость, похудание, реже гипогликемические эпизоды.

Лаб.диагностика:

общий анализ крови — нейтропения, лимфоцитоз, моноцитоз и эозинофилия;

биохимические исследования — гиперкалиемия, гипонатриемия, иногда гипогликемия.

Гормональные исследования: если проводятся с целью верификации диагноза → необходимо прервать прием гидрокортизона на 24 часа перед исследованием

Сначала проводится исследование суточной экскреции свободного кортизола с мочей (норма: 55-250 нмоль в сутки).

Если снижение в моче многократное – то это первичная НН.

Если снижение сомнительное, или есть расхождение с выраженностью клиники, то делаем короткий стимуляционный тест с использованием синтетического кортикотропина (АКТГ; тетракозактид):

Вводят 0,25 мг тетракозактида в/в (или в/м), потом смотрят уровень кортиза в крови через 30 и через 60 минут. Если в любой из моментов кортизол ≥500 нмоль/л, то первичная НН исключается.

если невозможно выполнить указанный тест → следует определить концентрации кортизола (скрининговое исследование) и затем АКТГ в образце крови, набранном с утра; сниженный уровень кортизола (<138 нмоль/л ) и высокий уровень АКТГ в крови при одновременном заборе крови на оба исследования утром — это типичные гормональные нарушения;

При для ДД 1-НН и 2-НН проводится тест с инсулиновой гипогликемией:

Гипогликемический стресс - стимулятор секреции кортизола через активацию гипоталамических центров и выброс АКТГ.

Инсулин короткого действия вводится внутривенно в дозе 0,1-0,15 Ед/кг. После достижения гипогликемии забирается кровь на кортизол, АКТГ и вводится глюкоза.

Интерпретация:

· АКТГ ­, кортизол ­ - ГГН ось бес патологии

· АКТГ ­, кортизол ¯ - 1-НН

· АКТГ ¯, кортизол ¯ - 2-НН

Инсулин короткого действия вводится внутривенно в дозе 0,1-0,15 Ед/кг

В гормональных исследованиях имеется сниженная концентрация ДГЭА-С (дегидроэпиандростерон) и андростендиона.

3. Иммунологические исследования: могут присутствовать специфические антитела к антигенам надпочечников

4. ЭКГ: признаки гиперкалиемии

5. Визуализирующие методы исследования: РГ, КТ и УЗИ брюшной полости могут выявить двусторонние образования надпочечников (напр., метастазы, кровоизлияния в надпочечники) или кальцификаты в проекции надпочечников после перенесенного туберкулеза или грибковой инфекции.

Лечение 1-НН - пожизненная заместительная терапия глюкокортикостероидами (ГКС), минералокортикостероидами (МКС).

Лечение 2-НН - пожизненная заместительная терапия только ГКС.

МКС: флудрокортизон 1 раз в сутки в дозе 0,05–0,1 мг ежедневно утром.

ГКС:

1. С использованием препаратов короткого действия:

· Двухразовый режим:

Гидрокортизон - 20 мг утром и 10 мг после обеда (или кортизона ацетат 25 и 12,5 мг соответственно).

· Трехразовый режим:

Гидрокортизон - утром 15-20 мг, после обеда 5-10 мг, вечером 5 мг (или кортизона ацетат 25, 12,5, 6,25 мг соответственно).

2. С использованием препаратов средней продолжительности действия:

· Преднизолон - 5 мг утром и 2,5 мг после обеда (значительно реже метилпреднизолон - 4 и 2 мг соответственно).

3. С использованием препаратов длительного действия:

· Дексаметазон - 0,5 мг в день однократно (поздно на ночь или утром).

Адекватность замещения ГКС:

· минимально выраженные жалобы на слабость и низкую работоспособность

· отсутствие выраженной гиперпигментации кожи и ее постепенный регресс

· поддержание нормальной массы тела, отсутствие жалоб на постоянное чувство голода и признаков передозировки (ожирение, кушингоидизация, остеопения, остеопороз).