85. Недостаточность аортального клапана. Клинические проявления. Дифференциальный диагноз. Показания к хирургическому лечению.

Недостаточность аортального клапана – несмыкание створок аортального клапана, приводящее регургитации из аорты в левый желудочек во время диастолы.

В большинстве случаев (2/3) причиной недостаточности аортального клапана бывает ревматическое поражение створок, а также инфекционный эндокардит, аневризма аорты, травма, сифилис, анкилозирующий спондилит, АГ, синдром Марфана (дилатация фиброзного кольца аортального клапана), синдром Райтера, СКВ, ревматоидный артрит.

Клиника

При незначительной и умеренной недостаточности аортального клапана жалоб обычно не бывает, и больные не обращаются к врачу. При выраженной недостаточности аортального клапана больные жалуются на слабость, быструю утомляемость, сердцебиение, одышку при физической нагрузке в связи с легочной гипертензией. 20% больных беспокоят боли в сердце из-за сдавления субэндокардиальных слоев избыточным объемом крови.

При осмотре:

- выраженная пульсация сонных артерий («пляска каротид»).

- симптом де Мюссе – покачивание головы вперед и назад соответственно фазам сердечного цикла (в систолу и диастолу).

- симптом Квинке («капиллярный пульс») – «пульсирующее» изменение цвета губ или ногтевого ложа соответственно пульсации артериол при надавливании на них прозрачным стеклом, или кончиков пальцев при трансиллюминиции.

- шум Дюрозье- систолический шум на бедренной артерии при пережатии ее проксимальнее места аускультации и диастолический шум при пережатии бедренной артерии дистальнее места аускультации.

- двойной тон Траубе- громкие «пушечные» двойные тоны (соответсвуют систоле и диастоле) над бедренной артерией.

- другие симптомы выраженной недостаочности аортального клапана – симптом Ландольфи («пульсация» зрачков в виде сменяющих друг друга сужения и расширения), симптом Мюллера (пульсация мягкого неба).

Дифференциальный диагноз:

Распознавание недостаточности клапана аорты обычно не вызывает затруднений при диастолическом шуме в точке Боткина или на аорте, увеличении левого желудочка и тех или иных периферических симптомах этого порока (большое пульсовое давление, увеличение разницы давления между бедренной и плечевой артериями до 60- 100 мм рт. ст., характерные изменения пульса).

Однако диастолический шум на аорте и в V точке может быть и функциональным, например при уремии. При сочетанных пороках сердца и небольшой аортальной недостаточности распознавание порока может быть затруднено. В этих случаях помогает эхокардиографическое исследование, особенно в сочетании с допплеркардиографией.

Наибольшие трудности возникают при установлении этиологии этого порока. Возможны и другие редкие причины: миксоматозное поражение клапана, мукополисахаридоз, несовершенный остеогенез.

Показания для хирургического лечения (протезирования):

· Наличие симптомов недостаточности аортального клапана независимо от функции левого желудочка.

· Бессимптомное течение с дисфункцией левого желудочка.

· Бессимптомное течение с нормальной функцией левого желудочка при выраженной сопутсвующей ИБС, наличии других клапанных поражений, увеличении конечного диастолического размера левого желудочка по данных эхокардиографии более 70 мм, увеличении конечного систолического размера левого желудочка более 50мм, увеличении конечного диастолического объемного индекса левого желудочка более 150мл/м2