149. Алкогольная болезнь печени. Диагностические критерии. Лабораторноинструментальные методы диагностики. Особенности ведения и лечения больных.

Алкогольная болезнь печени (АБП) - включает различные нарушения структуры и функциональной способности печени, вызванное длительным употреблением алкоголя.

Алкогольный стеатоз:

- Клиника незначительная (мин. гепатомегалия, тяжесть в правом подреберье);

- В б/х ан.крови – умеренное ↑АСТ, АЛТ до 2-3 норм, незначительное ↑ ЩФ, ГГТП;

- В клин.ан.крови – макроцитоз;

- Биопсия печени – крупнокапельная жировая дистрофия печени без некрозов и воспалительных инфильтратов;

Хронический алкогольный гепатит:

- Умеренная гепатомегалия;

- Тупые боли в правом подреберье;

- БХ - ↑ АСТ, АЛТ (до 200-300 ЕД), триглицеридов, холестерина; ГГТП, ЩФ – редко;

- Биопсия печени – жировая дистрофия печени с умеренно выраженными ценролобулярными воспалительными инфильтратами и фиброзом в 3 зоне ацинарной печеночной дольки, расширение портальных трактов;

Алкогольный цирроз печени:

- Клинико-лабораторная ремиссия при прекращении приема алкоголя;

- Преобладание в клинике синдрома портальной гипертензии;

- Выраженные признаки белковой и витаминной недостаточности;

- Признаки хронической алкогольной интоксикации. (нарушение сознания ,речи, неправильная оценка происходящего, изменение настроения, поведения)

Диагностические критерии

Алкогольный стеатоз печени диагностируется на основании анамнеза, который указывает на длительное злоупотребление алкоголем (полезными для оценки зависимости являются опросники AUDIT и CAGE), и повышенной активности ГГТП в сыворотке крови и усиленной эхогенности печени при УЗИ, а алкогольный гепатит если дополнительно повышена активность АЛТ и АСТ (АСТ/АЛТ >2) и были исключены гепатиты другой этиологии (что может потребовать биопсии). Цирроз печени диагностируется на основе клинической картины; биопсия печени редко бывает нужна.

Лечение алкогольных поражений печени:

- Отказ от алкоголя;

- Диета с низким содержанием жиров имеет вспомогательное значение; также необходимо лечение белково-калорийной гипотрофии (35–40 ккал/кг/сут, белок 1,2–1,5 г/кг/сут) и других пищевых дефицитов, связанных со злоупотреблением алкоголем, чаще всего: витаминов А, D, тиамина, фолиевой кислоты, пиридоксина и цинка.;

- ГКС – только при остром алкогольном гепатите;

- Урсодезоксихолевая кислота – подавляет активность провоспалительных цитокинов, антихолестатическое действие – по 750 мг 1 раз в сутки;

- Гептрал – антинейротоксическое действие, повышает продукцию антиоксидантов

(400-800 мг в/в или в/м – 10-14 дней, затем по 400-800 мг 2 р/день – 2 месяца);

- Эссенциальные фосфолипиды при нормализации трансаминаз – 2 месяца;

150. Неалкогольный стеатогепатит. Этиология. Патогенез. Особенности клинической картины. Лабораторно-инструментальные методы диагностики. Принципы терапии.

Этиология в настоящее время неизвестна. В основе патогенеза НАЖБП лежат инсулинорезистентность, гиперинсулинемия, изменение профиля гормонов — регуляторов жирового обмена (лептина, адипонектина и др.). Периферическая инсулинорезистентность, т. е. снижение чувствительности периферических тканей, прежде всего мышц и белой жировой ткани, к инсулину, сопровождается развитием гипергликемии и/ или гиперинсулинемии. Гиперинсулинемия и часто наблюдающаяся при ожирении активация симпатико-адреналовой системы приводят к усилению липолиза в жировой ткани с высвобождением повышенного количества свободных жирных кислот, в то время как в печени снижается скорость их окисления, что в свою очередь способствует избыточному накоплению триглицеридов в гепатоцитах и секреции большого количества ЛПОНП. На фоне имеющегося стеатоза создаются предпосылки к активации перекисного окисления липидов, следствием чего является развитие окислительного стресса. Существенный дефицит АТФ, активация ПОЛ, выработка Fas-лиганда, избыточная продукция фактора некроза опухоли альфа (ФНОα) в печени и жировой ткани, сопровождаются гибелью гепатоцитов по механизму апоптоза или некроза, развитием нейтрофильной воспалительной инфильтрации и фиброза печени.

В группу риска развития неалкогольного стеатогепатита входят люди, больные сахарным диабетом 2-го типа, а также люди с дислипидемией, ожирением и метаболическим синдромом. Кроме того, повышать риск развития заболевания могут следующие заболевания: синдром поликистозных яичников; гипотиреоз; синдром обструктивного апноэ во сне; гипогонадизм; гипопитуитаризм; панкреатодуоденальная резекция; дефицит витамина D, а также прием тамоксифена.

Особенности клиники неалкогольного стеатогепатита. Возможно несколько вариантов:

1. Бессимптомное течение.

2. На первый план выходят симптомы, которые служат проявлениями метаболического синдрома: висцеральное ожирение, признаки нарушения обмена глюкозы, дислипидемия и артериальная гипертензия.

3. Доминируют неспецифические проявления: жалобы на повышенную утомляемость, ноющую боль или дискомфорт в области правого подреберья без четкой связи с приемом пищи.

4. В случаях, когда НАЖБП приводит к развитию цирроза печени, возникают симптомы печеночной недостаточности и/или портальной гипертензии: увеличение размеров живота, отеки, геморрагический синдром, энцефалопатия и др.

Лабораторно-инструментальные методы диагностики:

1. Биохимический анализ крови: может повышаться активность сывороточных трансаминаз (АлАТ и АсАТ), ГГТ (повышается незначительно и не изолировано (в 2 раза или менее), больше характерно для алкогольного поражения печени), щелочной фосфатазы и уровня билирубина.

2. Липидный профиль: увеличение содержания ТГ (1,7 ммоль/л и более) и снижение уровня ХС ЛПВП (ниже 0,9 ммоль/л у мужчин и ниже 1,0 ммоль/л у женщин).

3. Уровень инсулина в плазме натощак. Значение показателя больше 18 мкед/мл расценивают как базальную гиперинсулинемию.

4. УЗИ печени. Ультразвуковыми признаками НАЖБП можно считать:

• диффузную гиперэхогенность паренхимы печени и неоднородность ее структуры;

• нечеткость и/или подчеркнутость сосудистого рисунка;

• дистальное затухание эхосигнала.

5. Компьютерная томография. При КТ печени основными признаками НАЖБП служат:

• снижение рентгеноплотности печени на 3–5 HU (в норме составляет 50–75 HU);

• более низкая рентгеноплотность печени в сравнении с таковой селезенки;

• более высокая плотность внутрипеченочных сосудов, воротной и нижней полой вен в сравнении с плотностью ткани печени.

6. Биопсия печени — современный «золотой стандарт» диагностики стеатоза, воспаления и оценки стадии фиброза при НАЖБП.

Шкалы оценки активности НАЖБП: (NAFLD activity score — NAS), шкала SAF. Для оценки фиброза как завершающего этапа НАЖБП: шкалы NAFLD fibrosis score, Шкала BARD.

7. Эластометрия позволяет судить об изменении эластических свойств печени на основании отраженных вибрационных импульсов и их последующего компьютерного анализа.

Принципы терапии.

Лечение большинства пациентов проводят амбулаторно. Госпитализация больных - необходимости осуществления дополнительного обследования (например, биопсии печени) и в случае декомпенсации функции печени, как правило, на стадии цирроза.

Изменение образа жизни и нормализация массы тела.Таким больным показан средиземноморский тип питания: потребление большого количества фруктов (с учетом их калорийности), овощей, рыбы, ограничение потребления жирного «красного» мяса. Рекомендуется включать в рацион питания продукты, содержащие повышенное количество мононенасыщенных и ω3-полиненасыщенных жирных кислот, растительной клетчатки, и продукты, имеющие низкий гликемический индекс, ограничить потребление сладких напитков и продуктов, содержащих простые углеводы. При наличии избыточной МТ необходимо добиваться ее плавного уменьшения: первоначально — на 10% и не более чем на 0,5–1,0 кг в неделю. Показаны умеренные аэробные нагрузки, например ходьба в среднем темпе не менее 20 мин не реже 5 раз в неделю, плавание, езда на велосипеде.

Медикаментозная терапия.

1. ω3-, ω6-, и ω9-полиненасыщенные жирные кислоты.

2. Статины рекомендуют принимать для коррекции дислипидемии.

3. Препараты, повышающие чувствительность тканей к инсулину (инсулиносенситайзеры) - метформин, тиазолидиндионы.

4. Эссенциальные фосфолипиды, урсодезоксихолевая кислота, глицирризиновая кислота. Механизм действия - гепатопротективный.