90. Подагра: особенности суставного синдрома, висцеральные проявления, лабораторная и рентгенологическая диагностика.

ОСОБЕННОСТИ СУСТАВНОГО СИНДРОМА

В первые годы заболевания поражение суставов протекает по типу острого интермиттирующего артрита с полным обратным развитием всех суставных проявлений и восстановлением функции суставов в межприступном периоде. С каждым новым приступом в патологический процесс вовлекается все больше суставов, т.е. происходит постепенная генерализация суставного процесса с почти обязательным поражением суставов больших пальцев ног. Во время острого приступа в процесс одновременно могут вовлекаться множество суставов, но чаще они поражаются поочередно. При этом тазобедренные суставы практически всегда остаются интактными.

Приступы подагрического артрита могут повторяться через разные промежутки времени – от нескольких месяцев до нескольких лет. С течением времени межприступные периоды становятся все короче, постепенно формируются стойкие деформации и тугоподвижность суставов, обусловленные разрушением сустава уратами, импрегнирующими ткани, и развитием вторичного остеоартроза. Деформация суставов возникает вследствие деструкции хряща и суставных поверхностей, причем раньше всего развивается деструкция I плюснефалангового сустава, затем других мелких суставов стоп, потом суставов кистей рук, коленных и локтевых.

● Острое начало чаще в ночное время или ранние утренние часы.

●Воспаление сустава достигает максимума в 1-й день болезни

● Моноартрит.

● Быстрота нарастания и выраженность признаков воспаления (боль, припухлость, гиперемия кожи в области сустава).

● Обратимость островоспалительного поражения суставов и отсутствие симптомов между приступами до развития хронического артрита.

● Излюбленная локализации пораженных суставов: I плюснефаланговый (первая атака у 90% пациентов), суставы плюсны, голеностопные, коленные; на более поздних стадиях – локтевые, мелкие суставы кистей.

● Одностороннее поражение суставов стопы

●Асимметричный отек суставов

●Субкортикальные кисты без эрозий на рентгенографии

●Отрицательные результаты при посеве синовиальной жидкости

●Гиперурикемия

● Провоцирующие артрит факторы: переедание, алкоголь, обострение сопутствующих заболеваний, травма, переохлаждение, хирургические вмешательства, лекарственные средства (диуретики…).

●Тофусы могут обнаруживаться в любых участках тела. Более типичная локализация тофусов: ушные раковины, подкожно в области пораженных суставов, в области узелков Гебердена, локтей, седалищных бугров. Возможно изъязвление кожи над тофусами с самопроизвольным отторжением их содержимого.

ВИСЦЕРАЛЬНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Внесуставные проявления подагры. Основными органами- мишенями являются почки; реже поражаются желудочно-кишечный тракт, нервная система, сердце (клапанный аппарат), легкие, печень, глаза. Наиболее часто встречаются уратный нефролитиаз и хронический интерстициальный нефрит, прогрессирующее течение которых приводит к развитию хронической почечной недостаточности. Помимо хронических форм уратного поражения почек возможна острая мочекислая блокада, провоцируемаядегидратацией, с кристаллизацией мочевой кислоты в канальцах и развитием острой почечной недостаточности.

Однако кроме этого, в период острых приступов подагрического артрита иногда отмечаются гепатопатия, вызванная об­разованием подагрических узлов в печени; специфические поражения глаз, протекающие по типу ирита, иридоциклита, конъюнктивита; пери­одические приступы мигрени, аллергические проявления в форме экземы или бронхоспастического синдрома; подагрические флебиты.

На аутопсии нередко выявляется отложение масс кристаллов мочевой кислоты в области спинного мозга и печени. Описаны случаи тяжелого поражения клапанного аппарата сердца вследствие отложения уратов на створках клапанов.

Метаболическая форма подагры может быть причиной нарушения микроциркуляции с расширением венул, поражением артериол и капилляров.

Из внесуставных проявлений подагры часто наблюдается поражение сухожилий, могут развиться острые формы люмбаго и радикулита за счет отложения уратов в зоне межпозвонковых суставов, что ведет к локальному воспалению и раздражению нервных корешков. Часто те или иные висцеральные проявления подагры обнаруживают еще до развития типичного подагрического артрита.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

повышенный уровень мочевой кислоты в сыворотке крови (во время приступа может быть нормальным),

гиперлипидемия, повышенный уровень глюкозы и креатинина в сыворотке крови

часто увеличенная экскреция мочевой кислоты с мочой,

Исследование синовиальной жидкости - воспалительный характер и содержит кристаллы моноурата натрия; следует всегда проводить посев в связи с возможностью сопутствующего бактериального инфицирования.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

· При остром артрите специфических изменений на рентгено­граммах не выявляется. Достоверные рентгенологические признаки при хронической подагре появляются обычно не ранее чем через 5 лет от начала заболевания.

· При этом можно одновременно наблюдать признаки деструкции, дегенерации и регенерации .На фоне умеренного остеопороза в эпифизах костей могут выявляться вакуолеобразные дефекты костной ткани с ободком склероза (симптом «пробойника»).

· Более характерна возникающая с течением времени вы­раженная деструкция не только субхондрального участка кости, но и всего эпифиза и даже части диафиза (внутрисуставной остеолиз). Типичен симптом «вздутия костного края» над порозными или кистевидно изме­ненными участками кости. Иногда обнаруживаются утолщения и рас­ширение мягких тканей, что обусловлено отложением в них уратов.

· В редких и далеко зашедших случаях возможно полное разрушение эпи­физов и замещение их уратными массами. При длительном течении болезни появляются рентгенологические признаки вторичного артроза.

Выделяют три рентгенологические стадии хронического подагричес­кого артрита [Кавеноки-Минц Э., 1987]:

1. Крупные кисты в субхондральной зоне кости или в более глубоких ее слоях, иногда уплотнение мягких тканей.

2. Крупные кисты вблизи сустава и мелкие эрозии на суставных поверхностях, постоянное уплотнение околосуставных мягких тканей, иногда с кальцификатами.

3. Большие эрозии, но менее чем на 1/3 суставной поверхности; остеолиз эпифиза, значительное уплотнение мяг­ких тканей с отложением из­вести.