127. Гиперкортицизм (актг- зависимый и актг- независимый). Клинические синдромы. Лабораторная диагностика.

Гиперкортицизм - это комплекс клинических симптомов, возникающих вследствие избытка глюкокортикостероидных гормонов.

1. Эндогенный: вследствие чрезмерного синтеза гкс надпочечниками:

1) Актг-независимый гиперкортицизм (первичный гиперкортицизм):

а) автономные опухоли надпочечников — обычно одиночные, реже множественные аденомы; рак надпочечника. Опухоли, происходящие из пучковой зоны, секретируют в избытке исключительно кортизол, остальные типы опухолей (из сетчатой зоны или смешанные) — также и андрогены. Избыток кортизола ингибирует секрецию КРГ и АКТГ → происходит атрофия ткани коры пораженного надпочечника (расположенной за пределами капсулы опухоли), а также ткани коры второго надпочечника; нередко возникают множественные узлы коры надпочечника (описываемые как нодулярная гиперплазия), являющиеся поликлональными образованиями, в отличие от аденом, развивающихся из моноклонального источника.

б) макронодулярная гиперплазия надпочечников — причиной являются эктопические рецепторы в коре надпочечников, реагирующие на нетипичные стимулирующие раздражители, чаще всего на желудочный ингибиторный пептид (GIP), в настоящее время называемый глюкозозависимым инсулинотропным полипептидом, секретируется после еды в пищеварительном тракте; другие стимулирующие факторы — это катехоламины, вазопрессин, ТТГ, ЛГ, хорионический гонадотропин (ХГЧ), ФСГ, эстрогены в высокой концентрации, пролактин и интерлейкин 1;

в) микронодулярная гиперплазия надпочечников (первичная пигментированная микронодулярная гиперплазия [дисплазия] коры надпочечников) — генетически детерминированная семейная форма (синдром Карнея, с наличием других нарушений: миксом кожи, сердца и молочных желез, светло-коричневых пятен на коже, опухолей яичек, иногда других эндокринологических нарушений, напр. акромегалии) и спорадическая форма, при которой могут играть роль иммуноглобулины, провоцирующие гиперплазию коры надпочечников. Подобно другим АКТГ-независимым формам, ткань надпочечника между узелками может иметь атрофический характер.

2) АКТГ-зависимый гиперкортицизм (вторичный гиперкортицизм) — гипофизарная форма (избыточный синтез АКТГ гипофизом, иначе говоря, болезнь Иценко-Кушинга - самая частая причина гиперкортицизма), синдром эктопической секреции АКТГ опухолью, локализированной вне гипофиза (значительно реже) или синдром эктопической секреции кортикотропин-рилизинг гормона (реже всего).

2. Экзогенный гиперкортицизм: вызванный приёмом глюкокортикостероидных препаратов, в дозах, превышающих необходимые для заместительной терапии, независимо от формы ЛС (таблетки, ингаляционные препараты, мази, растворы для инъекций, в т. ч. для внутрисуставных).

Клинические синдромы:

1) Ожирение: перераспределение жира носит неравномерный характер (на лице, шее, груди, животе, спине при относительно худых конечностях ). Лицо лунообразное, красно-багрового цвета с цианотичным оттенком («матронизм»). Кожа истончена.

2) Мышечный синдром: снижение тонуса мышц; мышечная слабость; атрофия мышц; скошенные ягодицы; лягушачий живот.

3) Кожный синдром: мраморный оттенок кожи; сухая; шелушится. Наличие багровых стрий на плечевом поясе; молочных железах; ягодицах. Акне. Гиперпигментация кожи.

4) Костный с-м: остеопороз (деформации и переломы костей, кифосколиоз и сколиоз, более выраженны в поясничном и грудном отделах позвоночника). За счет компрессии позвонков пациенты становятся сутулыми и меньше ростом.

5) ССС: кардиомиопатии; нарушения ритма.

6) НС: заторможенность: депресии/эйфории; психозы; суицидальные попытки.

7) Стероидный СД (не связан с поражением ПЖЖ). Протекает такой диабет довольно легко, с длительным нормальным уровнем инсулина в крови, быстро компенсируется индивидуальной диетой и сахароснижающими препаратами. Иногда развиваются поли- и никтурия, периферические отеки.

8) Гинекологический: нарушение менструального цикла, аменорея, бесплодие.

9) У пациентов-мужчин наблюдаются признаки феминизации, атрофия яичек, снижение потенции и либидо, гинекомастия.

Лабораторная диагностика:

В пользу гиперкортицизма свидетельствуют:

а) отсутствие суточного ритма секреции кортизола — повышенная поздневечерняя (в 23:00–24:00) концентрация кортизола в сыворотке крови >149 нмоль/л (5,4 мкг/дл) или в слюне (>4,0 нмоль/л [145 нг/дл]); утренняя концентрация кортизола часто находится в пределах референтных значений;

б) повышенная экскреция свободного кортизола с мочой (с целью исключения необходимы 3 суточные порции мочи) — в 3–4 раза, превышающий верхнюю границу нормы результат (330 нмоль/24 ч [120 мкг/24 ч]);

в) недостаточное снижение концентрации кортизола в сыворотке крови при выполнении супрессивного теста с 1 мг дексаметазона (ночной супрессивный тест с дексаметазоном, короткий супрессивный тест с дексаметазоном): следует назначить пациенту приём 1 мг дексаметазона п/о перед сном (в 22:00–23:00) и определить концентрацию кортизола в сыворотке крови на следующий день утром между 8:00 и 9:00 натощак; или при 2-дневном супрессивном тесте с 2 мг дексаметазона следует назначить пациенту приём 0,5 мг дексаметазона п/о каждые 6 ч на протяжении 2-х суток и определить кортизолемию через 48 ч после приема первой дозы — концентрация <50 нмоль/л (1,8 мкг/дл) с высокой вероятностью исключает гипекортицизм.