67. Пароксизмальная желудочковая тахикардия. Причины. Клинические проявления. ЭкГдиагностика. Купирование.

Пароксизмальная желудочковая тахикардия (ПЖТ) – это внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учащения сокращений желудочков (140-250 уд/мин), с сохранением правильного регулярного сердечного ритма.

Основной механизм развития: повторяющийся механизм повторного входа волны возбуждения (re-entry).

ПРИЧИНЫ
часто	редко	очень редко
ПЖТ осложняет течение заболеваний сердца: ·ИБС (особенно при наличии ПИКС, хронической аневризмы левого желудочка). ·Воспалительные заболевания миокарда. ·Кардиомиопатии (дилатационная, гипертрофическая, аритмогенная дисплазия миокарда правого желудочка и др.).	1.ПЖТ как следствие приема некоторых ЛС: антиаритмические препараты (I класса – хинидин, прокаинамид, реже – III класса – соталол, амиодарон).	У лиц, не имеющих признаков органического поражения сердца = идиопатическая форма ЖТ.
	2.Нарушения электролитного баланса (гипокалиемия, гипомагниемия).

Клинические проявления:

· жалобы – резкое начало и резкое прекращение приступа; «толчок» в области сердца (начальная экстрасистола) =˃ сильное сердцебиение, дискомфорт в области сердца, общая слабость, одышка, тошнота, головокружение и др.

Устойчивая ПЖТ (длительность пароксизма равна или превышает 30 сек), неустойчивая ПЖТ (длительность пароксизма менее 30 сек).

·анамнез жизни – наличие ССЗ у близких родственников, случаи внезапной смерти, степень физической активности пациента.

·физикальное обследование – во время приступа ПЖТ кожа и видимые слизистые оболочки бледные; иногда – набухание яремных вен; учащение дыхание; пальпаторно: ритмичный резко учащенный пульс слабого наполнения, подсчет пульса затруднен; аускультативно: маятникообразный ритм с ЧСС 140-160 до 220-250 уд/мин.

·лабораторные исследования – ОАК, ОАМ, б/х крови – для выявления сопутствующих заболеваний.

·инструментальные исследования:

- ЭКГ – основной метод! ЭКГ-признаки ПЖТ:

1. правильный желудочковый эктопический ритм с ЧСС 140-250/мин;

2. QRS расширены (≥0,14 сек), деформированы, мономорфны, дискордантны S-T и T;

3. QRS, RS-T и T идентифицируются;

4. независимость ритма желудочков от электрической активности предсердий – предсердно-желудочковая диссоциация (на ЭКГ может проявляться зубцами Р синусового происхождения, полностью диссоциирующими с желудочковыми комплексами и возникающими с существенно более низкой частотой ИЛИ выявление синусовых «захватов» (нормальных «узких» комплексов QRS).

-суточный мониторинг ЭКГ (с целью фиксации пароксизмов, которые пациент не ощущает, оценки их начала/окончания, выявления аритмии и ее характера).

-ЧПСС (с целью уточнения механизма развития ПЖТ у пациентов с редкими приступами, которые сложно зафиксировать на ЭКГ).

-внутрисердечное электрофизиологическое исследование с записью эндокардиальных потенциалов предсердий и желудочков ((ЭФИ) в случаях, когда спонтанные пароксизмы не удается зарегистрировать с помощью стандартной ЭКГ или СМ ЭКГ, а характер приступов сердцебиения позволяет предполагать ЖТ).

-ВЭМ или тредмил (при ИБС, наличии связи появления симптомов ПЖТ с физическим напряжением).

-ЭхоКГ (с целью оценки размеров полостей сердца и их функции, оценки состояния клапанного аппарата сердца, оценки толщины миокарда, исключения или подтверждения его гипертрофии и степени выраженности.

-КАГ (у больных ИБС, ПИКС по показаниям).

Купирование приступа ПЖТ:

введение антиаритмических препаратов I и III классов (как средства купирования пароксизмов при в/в применении, и как средства предупреждения их повторного развития, при регулярном длительном приеме внутрь). НО больным с ИБС (в том числе переживших ИМ), пациентам с другими формами сердечной патологии, приводящими к дилатации полости и снижению фракции выброса левого желудочка (<40% по данным ЭхоКГ), к гипертрофии миокарда левого желудочка (1,5 см и более, по данным ЭхоКГ), а также к проявлениям ХСН применение АП I класса следует ограничить =˃ высокий риск аритмогенного действия (см. причины).

· прокаинамид (IA) – в дозе 0,5-1,0 г (на 20 мл физ. р-ра) вводить в/в струйно медленно (в течение 10-20 мин).

· лидокаин (IB) – в дозе 1-2 мг/кг (на 10 мл физ. р-ра) вводить в/в струйно медленно (в течение 3-5 мин). с последующей, при необходимости, поддерживающей инфузией со скоростью 1–4 мг/мин.

· амиодарон (III) – в дозе 5 мг/кг вводить в/в (в течение 15–20 мин), с последующей, при необходимости, поддерживающей инфузией в суточной дозе 1,2–1,8 г (максимальная суточная доза 2,2 г).

Внутривенное введение антиаритмических препаратов проводится под постоянным контролем уровня АД и ЭКГ.

У больных со сниженной фракцией выброса левого желудочка (менее 40%), проявлениями ХСН, препаратом выбора является амиодарон (III). При отсутствии эффекта от введения амиодарона следует переходить к электрической кардиоверсии. После купирования пароксизмов желудочковой тахикардии показано в/в введение антиаритмиков и/или препаратов калия в течение как минимум ближайших 24 часов.