13. Нефармакологические методы лечения хобл. Профилактика обострений хобл.

Реабилитация. Главные цели – уменьшение симптомов, улучшение качества жизни и повышение физического и эмоционального участия в повседневной жизни. Показано, что легочная реабилитация позволяет увеличить максимальную физическую нагрузку, максимальное потребление кислорода и время выносливости по сравнению с исходными уровнями. Минимальная продолжительность эффективной реабилитации – 6 недель. Чем дольше продолжается программа, тем больший наблюдается эффект. Главные компоненты программ легочной реабилитации – физическа тренировка, отказ от курения, консультация по питанию и обучение.

Физическая тренировка. Переносимость физической нагрузки может быть оценена с помощью велоэргометра, тредмила, теста с 6-минутной ходьбой.

Физические тренировки варьируют от ежедневных до еженедельных, продолжительностью от 10 до 45, интенсивность изменяется от величины, соответсвующей 50% максимального потребления кислорода до максимально переносимой нагрузки. Во многих программах, пациента просят идти с максимально возможной скоростью, ограничением которой являются симптомы, затем отдохнуть и продолжть тренировку пока не пройдет 20 мин.

В некоторые программы также включаются тренировки верхней группы мышц.

Ограничение физической активности, частое у пациентов с ХОБЛ, может привести к ухудшению здоровья и дальнейшему снижению активности как в порочном круге.

Обучение. Способам отказа от курения, базовой информации о ХОБЛ, общие подходы к терапии ХОБЛ и специальные аспекты медицинской помощи, приемам самомстоятельной коррекии, стратегиям минимизации одышки, рекомендациям по обращению к специалистам, принятию решений при развитии обострения, отдаленным перспективам. Процесс обучения позволяет закрепить навыки, повысить сопротивляемость болезни и улучшить общее состояние здоровья.

Нутритивная поддержка. Способствует существенному повышению массы тела и свободной от жира массы тела у пациентов с ХОБЛ, особенно недоедающих. Улучшение результатов теста с 6-минутной ходьбой, силы дыхательных мышц, качество жизни, связанное со здоровьем.

Кислородотерапия. Длительное назначение кислорода (более 15 часов в день) увеличивает выживаемость у больных с хронической дыхательной недостаточностью и выраженной гипоксемией в покое. Показания:

РаО2 ≤ 55 мм рт ст или SаО2 ≤ 88% в сочетании с гиперкапнией или без

55 мм рт ст ≤ РаО2 ≤ 60 мм рт ст или SаО2 ≈ 88% при наличии признаков легочной гипертензии, периферических отеков, полицитемии (гематокрит>55%).

Решение о применении у стабильных пациентов кислородотерапии основывается на измерении РаО2 или сатурации в покое дважды в день 3 недели. Целевое значение SpO₂ составляет ≥90 %. Через 2-3 месяца от начала оксигенотерапии следует оценить показания к ее продолжению.

Вентиляционная поддержка. Неинвазиная вентиляция используется у пациентов с крайне тяжелой ХОБЛ стабильного течения. Комбинация с длительной кислородотерапией мб эффективна у отдельных групп больных, особенно при наличии явной гиперкапнии в дневное время. У пациентов с ХОБЛ и обструктивным ночным апноэ увеличивает показатели выживаемости и снижает риск госпитализации.

Операция уменьшения объема легкого. Удаление части легкого для уменьшения гиперинфляции и достижения более эффективной насосной работы респираторных мышц. К тому же увеличивается эластическая тяга легких, повышая скорость выдыхаемого воздуха и уменьшая частоту осложнений. Применение данного метода у пациентов с верхнедолевой эмфиземой и низкой переносимостью физической нагрузки более эффективно, чем медикаментозное лечение (позволяет увеличить выживаемость). У пациентов с выраженной эмфиземой и ОФВ1 менее 20% от должного ведет к повышению смертности по сравнению с показателем при медикаментозном лечении.

Трансплантация легких у тщательно отобранных пациентов улучшает переносимость физической нагрузки, но не увеличивает выживаемость. Осложнения: смерть, острое отторжение трансплантата, облитерирующий бронхиолит, ЦМВ-инфекция и другие оппортунистические инфекции (кандидоз, аспергиллез, криптококкоз, пневмоцистная пневмония, псевдомонадная, стафиллококковая инфекции), лимфопролиферативные заболевания. Применение метода ограничено дефицитом донорски органов и стоимостью. Показание – ХОБЛ с индексом BODE выше 5. Рекомендуемые критерии – BODE 7-10+ обрострения с острой гиперкапнией в анамнезе (РаСО2 > 50 мм рт ст) / легочная гипертензия / легочное сердце / ОФВ1<20% от должного в сочетании с гомогенно распределенной эмфиземой.

Буллэктомия. Удаление большой буллы которая не участвует в газообмене. Приводит к расправлени. Окружающей легочной паренхимы.

Вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции снижает риск инфекций нижних дыхательных путей. В рекомендациях обсуждаются результаты систематического обзора, в котором было обнаружено, что вакцинация снижает риск возникновения как пневмонии, так и обострения ХОБЛ. 13- и 23-валентные вакцины рекомендуются для всех пациентов с ХОБЛ в возрасте ≥65-ти лет, а вакцина PPV23 также у более молодых пациентов с серьезными сопутствующими заболеваниями.

ПРОФИЛАКТИКА

Первичная: Наиболее эффективным способом предотвращения заболеваемости ХОБЛ и прогрессирования заболевания является отказ от курения табака; важно также избегать воздействия загрязнения воздуха и других факторов риска:

пассивного курения, пыли, химических агентов, дыма, профилактика респираторных инфекций

Вторичная: помимо вышеперечисленного – обучение правильному использованию ингаляторов, ежегодная вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции, лечение хобл в соответсвии с современными рекомендациями, регулярная физическая нагрузка, легочная реабилитация, диспансерное наблюдение, лечение сопутствующих заболеваний.