178. Острые лейкозы: определение, этиология, цитопатогенез, клиника.

Лейкозы – опухоли из кроветворной ткани с первичной локализацией в костном мозге, при которых происходит бесконтрольное накопление незрелых белых клеток крови в костном мозге, периферической крови и различных внутренних органах.

Этиология достоверно неизвестна, предрасполагающие факторы:

а) ионизирующее излучение (частота возникновения острого лейкоза прямо пропорциональна дозе облучения) - ионизирующая радиация, облучение по поводу различных заболеваний, применение радиоактивных изотопов;

б) ятрогенный лекарственный фактор – прием лекарственных препаратов цитостатического действия (метотрексат, циклофосфан, азатиоприн, хлорбутин и др.)

в) курение;

г) химические агенты (бензол, летучие органические растворители, левомицетин, бутадион);

д) вирус Т-клеточной лейкемии – лимфомы человека;

е) врожденные заболевания с повышенной хромосомной нестабильностью (болезнь Дауна, синдром Блума);

з) накопление в организме метаболитов триптофана и тирозина (обменная теория)

и) вирусный фактор (в частности, вирус Эпштейна-Барра).

Патогенез: этиологический фактор повреждает ДНК кроветворной клетки, нарушает генетический код и приводит к безостановочному размножению и нарушению дифференциации той или иной разновидности клеток. Лейкозные клетки представляют собой клон, потомство одной мутировавшей клетки. Дальнейшее распространение опухоли осуществляется путем метастазирования этих клеток по кроветворной системе. Распад бластных клеток с повышением мочевой кислоты в сыворотке (вторичная гиперурикемия), их пролиферация:

а) в костном мозге с угнетением нормального кроветворения и развитием гранулоцитопении, анемии, тробмоцитопении.

б) экстрамедуллярно в ЦНС, печени, селезенке, л.у., других органах

В результате повышенной изменчивости хромосом периодически наблюдается опухолевая прогрессия – образование новых субклассов бластов, из-за которых изменяются свойства опухоли в сторону большей агрессивности.

Клиника.

Проявления острого лейкоза могут быть весьма многообразными, в связи, с чем их можно представить в виде следующих синдромов:

• синдром лейкемической пролиферации – увеличение лимфатических узлов, печени, селезенки и поражение других органов (легкие, миокард, желудок, кишечник, почки, мозговые оболочки, кожа и др.);

• анемический (гипоксически-циркуляторный) синдром – слабость, бледность, одышка, сердцебиение, сонливость, головокружение, головная боль;

• геморрагический синдром - характерны петехиальные геморрагические высыпания на коже и слизистых; носовые, десневые, желудочно-кишечные, маточные кровотечения, а также внутриорганные и полостные кровоизлияния (гемоторакс, кровоизлияние в головной мозг и т.д.);

• иммунодефицитный синдром - повышенная склонность к инфекциям;

• синдром общей опухолевой интоксикации (слабость, потливость, лихорадка, анорексия, снижение массы тела);

• паранеопластический синдром - выраженные оссалгии, артралгии и др. проявления.

Одним из частых осложнений острого лейкоза является нейролейкемия - лейкемическое поражение (инфильтрация) нервной системы. Часто встречается при остром лимфобластном лейкозе детей. Клиника нейролейкемии складывается из менингеального и гипертензионного синдромов: стойкая головная боль, повторная рвота, вялость, раздражительность, отек дисков зрительных нервов, нистагм, косоглазие и другие признаки поражения черепных нервов и менингеальные знаки.

Клинические особенности нескольких отдельных форм острых лейкозов.

Миелобластный и миеломонобластный лейкозы - наиболее частые формы острого лейкоза у взрослых. Вначале заболевания при этих формах печень и селезенка обычно нормальных размеров, лимфатические узлы не увеличены. Часто отмечаются глубокая гранулоцитопения, анемия, тромбоцитопения. Нередко у пациентов выражена интоксикация, повышена температура тела.

Острый лимфобластный лейкоз чаще встречается у детей. Как правило, с самого начала протекает с лимфоаденопатией, увеличением селезенки, оссалгиями. В крови в дебюте болезни может отмечаться лишь умеренная нормохромная анемия и лейкопения, при этом в костном мозге – тотальный бластоз.

Острый промиелоцитарный лейкоз встречается довольно редко; характеризуется быстротой течения. В клинической картине отмечается выраженная интоксикация, кровоточивость и гипофибриногенемия, обусловленные ДВС-синдромом. Лимфатические узлы, печень и селезенка обычно не увеличены. В гемограмме анемия, выраженная тромбоцитопения, в костном мозге – большой процент бластов. Непосредственной причиной смерти чаще всего бывает кровоизлияние в мозг.

Острый монобластный лейкоз встречается относительно редко. Типичное начало этой формы мало отличается от миелобластной, но более выражены интоксикация и повышение температуры тела до фебрильных цифр. К частым симптомам относятся гингивит и гиперплазия слизистой оболочки десен из-за наличия в них лейкемических пролифератов. В крови в дебюте болезни может быть относительно долго сохранен гранулоцитарный росток, и наряду с бластными обнаруживается много зрелых, «уродливых» моноцитов.