29. Лечение саркоидоза.

Показания для лечения:

1) II и III стадии с прогрессированием изменений в паренхиме легких или нарастающими расстройствами функции легких;

2) поражение сердца, ЦНС или глаз, гиперкальциемия.

ЛС первой линии выбора: ГКС п/о — преднизолон, первоначально 0,5 мг/кг или 20–40 мг/сут., после улучшения постепенно уменьшение дозы до 5–10 мг/сут. или через день; необходимо продолжать лечение в течение ≥12 мес. При саркоидозе глаз ГКС локально; в случае неэффективности — преднизолон 1 мг/кг. Если не удается снизить дозу преднизолона до 10 мг/сут., необходимо достигнуть этого путем добавления второго ЛС (метотрексат, а затем азатиоприн, лефлуномид, микофенолат мофетила.) В случае прогрессирования заболевания или вовлечения жизненно важных органов следует рассмотреть применение антител анти-TNFα (инфликсимаб либо адалимумаб). В случае упорного кашля необходимо рассмотреть назначение ингаляционного ГКС.

При тяжелой дыхательной недостаточности вследствие саркоидоза и в случаях легочной гипертензии необходимо рассмотреть возможность трансплантации легкого.

Контрольные исследования (РГ грудной клетки, спирометрия и TLCO; другие в зависимости от пораженных органов) в течение первых 2 лет после постановки диагноза необходимо выполнять каждые 3–6 мес., затем ежегодно (чаще, если ремиссия наступила после применения ГКС) в течение ≥3 лет после прекращения лечения.

30. Современная терапия идиопатического легочного фиброза (илф).

Методы терапии идиопатического легочного фиброза весьма ограничены, хотя в последнее десятилетие существенно расширились и видоизменились. Если раньше в качестве основной терапии ИЛФ выступали глюкокортикостероиды (ГКС) и цитостатики, то в настоящее время основу лечения ИЛФ составляют лекарственные средства с антифибротическими свойствами. В исследовании PANTHER-IPF было показано, что «тройная терапия» (комбинация преднизолона, азатиоприна и N-ацетилцистеина) на самом деле приводит к повышенному риску летальных исходов, госпитализаций и серьезных побочных эффектов у больных ИЛФ. Лечение азатиоприном также ассоциировалось c существенным увеличением риска летального исхода и других осложнений.

К препаратам с доказанной антифибротической активностью при лечении ИЛФ относятся нинтеданиб и пирфенидон. Оба препарата замедляют прогрессирование ИЛФ по данным рандомизированных клинических исследований (РКИ) III фазы и в настоящее время рассматриваются как стандартная терапия данного заболевания.

Нинтеданиб – внутриклеточный ингибитор различных тирозинкиназ, воздействующих на рецепторы факторов роста, играющих важную роль в патогенезе ИЛФ: VEGF (vascular endothelial growth factor – сосудистый эндотелиальный фактор роста), FGF (fibroblast growth factor – фактор роста фибробластов) и PDGF (platelet-derived growth factor – фактор роста тромбоцитов). Блокада данных рецепторов приводит к подавлению нескольких профибротических сигнальных каскадов, включая пролиферацию, миграцию и дифференцировку фибробластов и секрецию компонентов экстрацеллюлярного матрикса. Дозировка перепарата - 100 мг 2 раза в сутки. При его приеме наблюдаются побочные эффекты - диарея и тошнота, при появлении которых можно уменьшить дозу до 200 мг/сут ( таблетка 100 мг 2 раза в день), или назначить симптоматическую терапию - лоперамид в случае диареи, метоклопромид или ондансетрон в случае тошноты и/или рвоты. Назначить диету.

Пирфенидон – препарат с плейотропными эффектами, обладающий антифибротическими, противовоспалительными и антиоксидантными свойствами. В экспериментах in vitro и in vivo показано ингибирующее влияние пирфенидона на профибротические и провоспалительные цитокиновые каскады, в том числе на сигнальный путь трансформирующего фактора роста бетта (TGF-b), играющий центральную роль в патогенезе ИЛФ. Препарат подавляет связанную с TGF-b дифференцировку миофибробластов, пролиферацию и фиброгенную активность фибробластов. Побочные эффекты препарата: тошнота, слабость, снижение аппетита, потеря веса, сыпь и фотосенсибилизация. При назначении пирфенидона следует обязательно рекомендовать его прием во время еды. Это снижает вероятность возникновения у пациента головокружения, тошноты и дискомфорта в животе. При выполнении данных рекомендаций большинство пациентов могут продолжить лечение.

Немедикаментозная терапия.

1. Больные с ИЛФ и клинически значимой гипоксемией в покое (SpO2 в покое < 88%; РаО2 ≤ 55 мм рт.ст.) должны получать длительную кислородотерапию.

2. Больным с ИЛФ при наличии показаний должна выполняться трансплантация легких.

3. Большинству больных с ИЛФ должна проводиться легочная реабилитация. Программы включают в себя аэробные и силовые тренировки, тренировки гибкости, обучающие лекции, нутритивную поддержку и психологическую помощь.