56. Острый коронарный синдром. Варианты. Тактика ведения больных.

Острый коронарный синдром (ОКС) – термин, обозначающий любую группу клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию.

“ОКС” может использоваться на догоспитальном или раннем госпитальном этапах и в дальнейшем трансформируется в диагноз “острый ИМ”, “нестабильная стенокардия”, либо в любой другой диагноз, в том числе не кардиологический. В течение 24 часов диагноз должен быть уточнен.

Целесообразно выделение следующих форм ОКС:

· ОКС с подъемом сегмента ST

· ОКС без подъема сегмента SТ

Трансформация диагноза ОКС.

1. ОКС с подъемом сегмента ST:

· инфаркт миокарда с зубцом Q

· инфаркт миокарда без зубца Q

· спонтанная (вазоспастическая) стенокардия

2. ОКС без подъема сегмента ST:

· нестабильная стенокардия

· инфаркт миокарда без зубца Q

· инфаркт миокарда с зубцом Q

ОКС является показанием к безотлагательной госпитализации.

На догоспитальном этапе:

1. Нитроглицерин 0,5 мг под язык или спрей (изокет) до 3-х раз с интервалами в 5 минут до купирования боли и сочетанных симптомов.

2. Ацетилсалициловая кислота (АСК) 250 мг разжевать, либо клопидогрел 300 мг, если на АСК аллергия.

3. Снять ЭКГ в 12 отведениях в течении 10 минут.

4. Обеспечить венозный доступ.

5. При симптомах сердечной недостаточности - Оксигенотерапия (кислород со скоростью 2-4 л/минуту)

Этап скорой помощи:

1. Для купирования боли - Морфин 1 мл - 1% развести в 20 мл физраствора, вводить медленно, внутривенно, дробно: 8 мл – 6 мл - 6 мл – пока не пройдет болевой синдром.

2. Изосорбида динитрат 10 мл на 200 физраствора внутривенно, медленно, капельно.

3. Гепарин 5000 ЕД (1мл) внутривенно болюсно.

Этап госпитальный:

ПОДЪЕМ ST --> ЧКВ в течении 120

минут (первичное ЧКВ).

Подъем ST, но НЕ успеваем за 120 минут --> проведение тромболизиса путем введения препаратов, активирующих эндогенный фибринолиз (альтеплаза, тенектеплаза). После тромболизиса проводится ЧКВ (фармакоинвазивная стратегия.).

Если БЕЗ ПОДЪЕМА сегмента ST --> смотрим по шкале GRACE:

Высокий риск --> делаем ЧКВ в течении 120 минут

Умеренный риск --> делаем ЧКВ в течении 72 часов

Низкий риск --> не делаем ЧКВ вообще

ЧКВ (чрезкожное коронарное вмешательство) - это нехирургическое малоинвазвное вмешательство, которое выполняется через доступ в лучевой артерии с введением катетера с баллоном на конце в область сужения коронарной артерии с последующим раздуванием баллона и постановкой стента.

Если нельзя использовать ни ЧКВ, ни тромболизис, то хирургическое вмешательство – аортокоронарное и маммарокоронарное шунтирование.

2.Ингибиторы АПФ (1 препарат)

· Лизиноприл 10 мг 1 раз в сутки

· Периндоприл 8 мг 1 раз в сутки

· Эналаприл 2,5 мг 2 раза в сутки

3. Антиагреганты (2 препарата)

· Аспирин 75-100 мг 1 раз в сутки + Тикагрелор 90 мг 2 раза в сутки

· Аспирин 75-100 мг 1 раз в сутки + Клопидоглел 75 мг 1 раз в сутки

4.ИПП

· Омепразол 20 мг 1 капсула 1 раз в сутки в течение 1 года

5. Бетта-блокаторы

· Метопролола тартрат 25-50 мг 1 раз в сутки

· Бисопролол 5 мг 1 раз в сутки

6. Антикоагулянты

· Гепарин 5000 ЕД п/к 1 раз в сутки вечером

7. Статины

· Розувастатин 5 мг 1 раз в сутки

· Аторвастатин 10 мг 1 раз в сутки