54. Осложнения инфаркта миокарда (кардиогенный шок, отек легких, разрывы миокарда). Клинические проявления, диагностика, принципы лечения.

Кардиогненный шок

– клинический синдром, обусловленный резким падением насосной функции сердца, сосудистой недостаточностью и выраженной дезорганизацией системы микроциркуляции.

1. Рефлекторный (рефлекторные изменения в ответ на выраженный болевой синдром);

2. Аритмический (нарушение ритма и проводимости);

3. Истинный (глубокая артериальная гипотензия, выраженная ЛЖ недостаточность, нарушение периферического кровообращения).

Диагностические критерии:

1. Симптомы недостаточности периферического кровообращения (кожа бледно-цианотичная «мраморная», влажная; холодный липкий пот, периферический цианоз, спавшиеся вены, холодные кисти и стопы, снижение температуры тела; пульс на лучевых артериях частый, нитевидный, определяется с трудом, глухие тоны сердца.)

2. Нарушение сознания

3. Олигурия/анурия (менее 20 мл/час.)

4. Ацидоз

5. САД при 2х измерениях менее 90 мм.рт.ст. (при предшествовавшей АГ менее 100 мм.рт.ст.)

6. Снижение пульсового АД до 20 мм.рт.мт и ниже

7. Величина сердечного выброса менее 1,6 л/мин/м²; давление наполнения левого желудочка при «истинном» КШ обычно выше 25-30 мм рт.ст

Принципы терапии

Купирование проводится поэтапно. Зависит от особенностей патогенеза левожелудочковой недостаточности и исходной клинико-гемодинамической ситуации в каждом конкретном случае

• Оксигенотерапия (вдыхание увлажненного кислорода через носовые катетеры со скоростью потока 8-10 л/мин.)

• Адекватное обезболивание (морфин дробно внутривенно по 2 мг)

• Противошоковая терапия (преднизолон внутривенно струйно в дозе 90-150 мг)

• При резком снижении насосной функции ЛЖ (дофамин (допамин) 4% 5 мл развести в 400 мл 0,9% р-ра хлорида натрия, вводить в/в капельно со скоростью 5-10 капель в минуту каждые 2-5 минут до скорости 40 капель в минуту под контролем АД и ЧСС; при отсутствии эффекта добавить 0,1% 2 мл р-ра адреналина во флакон с дофамином)

• Коррекция метаболического ацидоза осуществляется введением раствора гидрокарбоната натрия под контролем показателей КОС

• Существенное улучшение результатов лечения КШ может быть достигнуто в результате открытия инфаркт-связанной коронарной артерии, восстановления перфузии миокарда и ограничения зоны некроза. Тромболитическая терапия и открытие тромбированной коронарной артерии с помощью ЧКВ.

Отёк легких

– клинический синдром, обусловленный гиперволемией малого круга кровообращения в результате острой левожелудочковой недостаточности.

Характеризуется накоплением внесосудистой жидкости в легких вследствие увеличения разницы между гидростатическим и коллоидно-осмотическим давлением в легочных капиллярах.

Страдает сократительная функция ЛЖ →↑ давления в ЛП →↑ давления в МКК → ↑гидростатического давления, при этом коллоидно-осмотрическое остается прежним → пропотевание жидкости

Клинические признаки

• Положение отропноэ, одышка в состоянии покоя

• Цианоз

• При аускультации над всей поверхностью легких выслушиваются хрипы (на стадии интерстициального отёка – сухие свистящие, затем при проникновении жидкости в альвеолы и бронхи – влажные)

• По мере прогрессирования чувство резкой нехватки воздуха (приступы мучительного удушья)

• При альвеолярном отёке дыхание клокочущее, отделяется большое количество пенистой мокроты розового цвета

Принципы терапии

• Оксигенотерапия (увлажненный кислород 2-6 л/мин)

• Фуросемид 40-80 мг в/в, при необходимости повторное введение с интервалами 1-4 часа

• Антагонисты альдостерона

• Морфин с целью снижения давления МКК и обезболивание 1 мл 2% раствора струйно

• Нитраты под контролем АД (нитроглицерин в/в капельно 0,25 мкг/кг/мин)

• Инотропная поддержка (добутамин) обсуждается при наличии артериальной гипотензии, а также в случаях, когда первоначальное лечение вазодилататорами и мочегонными оказалось недостаточно эффективными (добутамин тартовая доза 2–3 мкг/кг/мин и увеличивается каждые 10–30 мин до достижения терапевтического эффекта.)

• ИВЛ по показаниям

Разрыв миокарда

Наиболее часто разрывы возникают в первые сутки заболевания, затем их частота падает и снова повышается на 3-5-е сутки.

Внешние разрывы, разрывы свободной стенки ЛЖ		Внутренние разрывы
острые	подострые	разрывы межжелудочковой перегородки (МЖП)	разрывы папиллярных мышц
кровь из полости ЛЖ через образовавшийся дефект быстро заполняет полость перикарда, в результате чего возникает гемотампонада, приводящая к остановке сердца и мгновенной смерти	дефект миокарда невелик, кровь изливается в перикард медленно, формируются тромбы, ложные аневризмы. Основные симптомы: интенсивный болевой синдром, гипотензия с клинической картиной шока, повторные подъемы сегмента ST на ЭКГ.	При разрыве МЖП часть ударного объема левого желудочка попадает ПЖ. Клинически: интенсивный болевой синдром и прогрессирующая ПЖ недостаточность (набухание шейных вен, увеличение печени, периферические отеки), а также острая ЛЖ недостаточностью – отек легких и/или кардиогенный шок. При аускультации над всей областью сердца выслушивается грубый пансистолический шум с максимумом в III–IV межреберье по левому краю грудины. На ЭКГ появляются признаки перегрузки правых отделов сердца, нарушения проводимости.	В результате нарушается функция митрального клапана, формируется острая митральная недостаточность, приводящая к резкой объемной перегрузке ЛП и ЛЖ. Быстро развивается ЛЖ недостаточность, нарастает отек легких.

Подтверждение диагноза: ЭхоКГ, лечение только хирургическое