41. Первичный гиперальдостеронизм. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечение.

Первичный гиперальдостеронизм – клинический синдром, обусловленный повышенной секрецией альдостерона при опухолевом или гиперпластическом процессе в коре надпочечника – альдостерома, двусторонняя диффузно-узелковая гиперплазия, односторонняя надпочечниковая гиперплазия, альдостеронпродуцирующие опухоли (РЩЖ, опухоли яичников, ПЖЖ, кишечника), семейный глюкокортикоидзависимый гиперальдостеронизм 1-го типа.

ДИАГНОСТИКА

Жалобы, физикальное обследование

Повышение АД, головные боли, головокружение, мушки перед глазами – чем выше концентрация альдостерона в крови, тем выше значения АД

Мышечная слабость, особенно в икроножных мышцах, судороги, парастезии, судороги, брадикардия, редко тетания – нарушение нейромышечной проводимости и возбудимости в связи с гипокалиемией

Полиурия, никтурия, полидипсия – изменения функций почечных канальцев в связи с повреждением их эпителия.

Лабораторные исследования

Скрининг в группах риска (АД > 160/100 мм рт ст, резистентная АГ, АГ+гипокалиемия, АГ+инциденталома надпочечников, АГ+анамнез ранних АГ/ОНМК до 40 лет, родственники первой линии с ПГА с АГ) – альдостерон-рениновое соотношение (АРС).

Условия проведения теста АРС:

Условия проведения теста АРС.

• Накануне забора крови необходима коррекция гипокалиемии после измерения калия плазмы.

• Больной не должен ограничивать потребление соли в течение 3 дней.

• Отменить препараты, влияющие на показатели АРС, не менее чем за 2 нед:

✧ спиронолактон, эплеренон, триамтерен, амилорид;

✧ диуретики;

✧ продукты из корня солодки;

✧ β-адреноблокаторы, центральные α-адреномиметики (клофелин, α-метилдопа), НПВС;

✧ ингибиторы АПФ, блокаторы ангиотензиновых рецепторов, ингибиторы ренина, дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов.

• При необходимости контроля АГ лечение проводят препаратами с минимальным влиянием на уровень альдостерона: доксазозином, верапамилом, гидралазином.

• Если пациентка применяет оральные контрацептивы или заместительную гормональную терапию, нежелательно использовать методику определения прямой концентрации ренина, необходимо определение активности ренина плазмы.

Забор крови осуществляют, придерживаясь следующих правил:

• в утренние часы после пребывания пациента в вертикальном положении в течение не более 2 ч; перед забором крови пациент должен сидеть в течение 5–10 мин;

• шприцевым способом (вакутейнером нежелательно);

• избегают сжимания кулака;

• набирают кровь не ранее чем через 5 с после снятия турникета;

• гемолиз требует повторного забора;

• доставка в лабораторию и сепарация плазмы — не позднее 30 мин после забора;

• до центрифугирования держат пробирку при комнатной температуре, после центрифугирования плазменный компонент подвергают быстрой заморозке.

Пациентам с положительным АРС до дифференциального диагноза форм ПГА необходимо проведение одного из 4 подтверждающих его тестов:

С натриевой нагрузкой: увеличивают потребление натрия>200 ммоль (~6 г) в день в течение 3 дней под контролем его суточной экскреции; постоянный контроль нормокалиемии на фоне приема препаратов калия. Суточную экскрецию альдостерона определяют с утра 3-го дня теста

Диагноз ПГА высоковероятен при повышении суточной экскреции альдостерона >12 мг

Тест противопоказан при тяжелых формах АГ, ХПН, ХСН, аритмии или тяжелой

гипокалиемии.

С физиологическим раствором - лежачее положение за 1 ч до начала утренней (8:00–9:30) 4-часовой внутривенной инфузии 2 л 0,9% NaCl. Кровь на ренин, альдостерон,

кортизол, калий в базальной точке и через 4 ч. Мониторинг АД, пульса во время теста

Диагноз ПГА высоковероятен при альдостероне >10 нг/дл.

Тест противопоказан при тяжелых формах АГ, ХПН, ХСН, аритмии или тяжелой гипокалиемии

Супрессивный с флюдрокортизоном (кортинеффом)- флюдрокортизон по 0,1 мг внутрь

каждые 6 ч в течение 4 дней; прием пролонгированных препаратов хлорида калия каждые 6 ч под контролем калиемии 4 раза в день (целевое значение — около 4 ммоль/л); медленная инфузия 30 ммоль NaCl 3 раза в день. Без ограничения пищевой

соли для поддержания суточной натрийурии на уровне 3 ммоль на кг массы тела. На 4-й день определяют утренний альдостерон и АРП в сидячем положении и кортизол в 7:00 и 10:00

Уровень альдостерона на 4-й день >6 нг/дл подтверждает ПГА при АРП <1 нг/мл в час и уровне кортизола не ниже, чем при заборе в 7 утра (для исключения влияния кортикотропина)

Считается самым чувствительным тестом в отношении ПГА, безопасным в сравнении с нагрузочными натриевыми тестами, не зависит от влияния ренина на уровень альдостерона.

С каптоприлом - назначают 25–50 мг каптоприла внутрь не ранее чем через час после

утреннего подъема. Забор крови на АРП, альдостерон и кортизол осуществляют перед приемом препарата и через 1–2 ч (все это время пациент должен сидеть)

В норме каптоприл снижает уровень альдостерона более чем на 30% исходного. При ПГА альдостерон сохраняется повышенным при низкой АРП. При идиопатическом гиперальдостеронизме, в отличие от альдостеронпродуцирующей аденомы, может отмечаться некоторое снижение альдостерона.

Инструментальная диагностика

Размер основной доли альдостером обычно варьирует в диапазоне 1–2 см. Чувствительность современного УЗИ достигает 96%.

КТ — выявление опухоли надпочечника с диаметром >8–10 мм; патологией считается сегментарное утолщение ножки надпочечника >6–7 мм или целой железы >10 мм. Методика оценки скорости выведения введенного внутривенно контраста позволяет дифференцировать аденому (быстрое выведение) с раком, метастазами и феохромоцитомой. МРТ — характеризуется похожей чувствительностью и специфичностью как КТ, позволяет дифференцировать аденомы, выделяющее альдостерон, од гормонально неактивных опухолей. Сцинтиграфия надпочечников с использованием аналога холестерина, меченного ¹³¹I позволяет выявлять опухоли, выделяющие альдостерон, с диаметром >1,5 см.

Флебография с селективным забором крови для сравнительного определения концентрации альдостерона -  уровень альдостерона на стороне опухоли в 4–5 раз выше; исследование выполняется только в специализированных центрах.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

1. другие причины артериальной гипертензии, зависимой от МКС

Причина артериальной гипертензии	Минералокортикоид	Ведущие клинические (кроме артериальной гипертензии) и гормональные симптомы
первичный гиперальдостеронизм	альдостерон	гипокалиемия ↓↓ АРП ↑↑ альдостерон
врожденная гиперплазия надпочечников: дефицит 17α-гидроксилазы	дезоксикортикостерон	гипогонадизм ↓↓ АРП ↓ альдостерон ↓ кортизол
врожденная гиперплазия надпочечников: дефицит 11β-гидроксилазы	дезоксикортикостерон	вирилизация ↓ АРП ↓ альдостерон
опухоли надпочечника, выделяющие дезоксикортикостерон	дезоксикортикостерон	опухоль надпочечника ↓↓ АРП ↓ альдостерон
синдром кажущегося избытка минералокортикоидов дефицит 11β-гидроксистероиддегидрогеназы 2 типа (11β-HSD2)	кортизол	полидипсия полиурия ↓↓ АРП ↓↓ альдостерон ↑ метаболиты кортизола или кортизона (THF/THE)

2) другие причины гипокалиемии;

• недостаточное поступление калия — нервная анорексия, белково-энергетическая недостаточность, поступление «правильного» количества калия у больных, тратящих его через почки, пищеварительный тракт или кожу;

• увеличенный приток калия в клетки (трансминерализация) — алкалоз, активация β₂-адренергических рецепторов (β₂-миметики, состояния повышенной активности симпатической нервной системы, тиреотоксический криз), ингибиторы фосфодиэстеразы (теофиллин, кофеин), инсулин, синдром возобновленного кормления, гипокалиемический периодический паралич;

• потеря калия почками (экскреция калия с мочой >20 ммоль/сут. у больных с гипокалиемией) — вторичный гиперальдостеронизм (реноваскулярная артериальная гипертензия, злокачественные опухоли, ренинома), гиперальдостеронизм, чувствительный к действию глюкокортикостероидов (GSH — glucocorticoid suppressible hyperaldosteronism), синдром Барттера, синдром Гительмана, синдром кажущегося избытка альдостерона (AME), синдром Лиддла, врожденная гипертрофия надпочечников (недостаточность 11β- или 17α-гидроксилазы), синдром Кушинга, гипокалиемические формы проксимального и дистального почечного канальцевого ацидоза, гипомагниемия, лекарства и токсины (петлевые и тиазидные диуретики, диурамид, ГКС, минералокортикостероиды, амфотерицин B, цисплатин, аминогликозиды, сиролимус, китайские травы, толуол);

• потеря калия через пищеварительный тракт — рвота, диарея, ВИПома (синдром Вернера-Моррисон), свищи, слабительные;

• потеря калия через кожу — чрезмерное потоотделение, ожоги.

3) вторичный гиперальдостеронизм — длительная избыточная стимуляция РААС (повышенная АРП и повышенный уровень ангиотензина II) побуждает клубочковую зону надпочечников к избыточной продукции альдостерона. Наиболее частые причины: потеря натрия, гиповолемия, прием больших доз слабительных или мочегонных препаратов, цирроз печени с асцитом, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, нефротический синдром, стеноз почечной артерии, ренин-продуцирующая опухоль, злокачественная артериальная гипертензия (независимо от причины гипертензии), эстрогены (прием при менопаузальной гормональной терапии или оральной контрацепции — увеличивают синтез ангиотензиногена).

4) активирующая мутация минералокортикостероидного рецептора, проявляющаяся у беременных женщин (прогестерон стимулирует этот рецептор).

ЛЕЧЕНИЕ

Немедикаментозное лечение

Умеренные физические нагрузки, ограничение поваренной соли до < 2 г/сут

Медикаментозное лечение

Для уменьшения риска оперативного вмешательства и анестезиологического пособия необходима предоперационная коррекция АГ и нарушений водно-электролитного баланса. С этой цельюприменяют спиронолактон, блокаторы медленных кальциевых

каналов, α1-адреноблокаторы.

При идиопатическом альдостеронизме основным критерием успешной терапии считают ее длительность с назначением минимально эффективных доз спиронолактона.

Не всегда при идиопатическом альдостеронизме можно купировать АГ и гипокалиемию с помощью медикаментозной терапии. Показаниями к односторонней адреналэктомии в таких случаях считают устойчивость АГ к комбинированной антигипертензивной терапии, наличие осложнений при лечении высокими дозами

препаратов или противопоказаний к терапии (непереносимость, аллергия и др.).

1. Блокаторы минералокортикоидных рецепторов: показания — перед оперативным лечением альдостерон-продуцирующей аденомы (по завершении гормональной диагностики); в случае противопоказаний к оперативному лечению; при двусторонней гиперплазии надпочечников (идиопатической или семейной)

1) спиронолактон во время приема пищи, первоначально 12,5–50 мг 2 × в день, в случае необходимости доза увеличивается до 100 мг 2 × в день (используется доза, обеспечивающая нормальный уровень калия без необходимости дополнительного приема препаратов калия; через несколько месяцев возможно снижение дозы, даже до 25 мг 2 × в день); побочные действия — гинекомастия (у 50 % мужчин при дозе >150 мг/сут), импотенция либо нарушение менструального цикла вследствие блокирования действия соответственно андрогенов либо прогестагенов, тошнота, рвота, диарея;

2) эплеренон 25 мг 2 × в день (можно повышать до 100 мг/сутки) — меньше побочных действий, чем у спиронолактона; через несколько месяцев терапии можно выполнить попытку снижения дозы при условии сохранения надежного контроля артериального давления.

2. Другие калийсберегающие диуретики: в случае непереносимости спиронолактона и недоступности эплеренона применяется амилорид 5 мг 2 × в день, макс. 20 мг/сут, обычно в комбинации с гидрохлоротиазидом (комбинированный препарат содержит соответственно 5 мг и 50 мг этих лекарственных средств) 1 таблетка 1–2 × в день.

3. ИАПФ: при двусторонней гиперплазии надпочечников, если блокаторы минералокортикоидного рецептора не приводят к нормализации артериального давления.

4. ГКС при семейном гиперальдостеронизме I типа: чаще всего дексаметазон 0,5–0,75 мг/сут.

Хирургическое лечение

При альдостероме проводят одностороннюю адреналэктомию с опухолью. Используют как рутинные (торакофренотомию, люмботомию, лапаротомию), так и эндоскопические (предпочтительно) доступы.