113.Понятие о микро - и макроангиопатиях. Классификация диабетической нефропатии. Критерии диагноза. Лечение.

Микроангиопатии- поражение мелких кровеносных сосудов при СД (повреждение стенок + нарушение гемостаза). В это синдром входят: диабетические ретинопатия, нефропатия.

Макроангиопатии – атеросклеротическое поражение крупных и средних артерий при СД.

1. ишемическая болезнь сердца (ИБС).

2. цереброваскулярные заболевания.

3. заболевания артерий нижних конечностей.

Перечисленные заболевания не являются непосредственно осложнениями СД, однако СД приводит к раннему развитию, увеличивает тяжесть, ухудшает течение, видоизменяет клинические проявления этих заболеваний.

Диабетическая нефропатия (ДН) – специфическое поражение почек при СД, сопровождающееся формированием узелкового гломерулосклероза, приводящего к развитию терминальной почечной недостаточности, требующей проведения заместительной почечной терапии (диализ, трансплантация)

В РФ диабетическая нефропатия классифицируется аналогично хронической болезни почек и в таком виде включается в диагноз.

Хроническая болезнь почек (ХБП) – наднозологическое понятие, обобщающее повреждения почек или снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) менее 60 мл/мин/1,73 м2, персистирующее в течение более 3 мес, независимо от первичного диагноза.

Формулировка диагноза ДН в соответствии с классификацией ХБП:

ДН, ХБП С1 (2, 3 или 4) А3

ДН, ХБП С5 (лечение заместительной почечной терапией)

Лечение:

1. Достижение и поддержание индивидуальных целевых значений показателей углеводного обмена имеет основное значение в уменьшении риска и замедлении развития нефропатии; может даже привести к полной регрессии нефропатии на ранней стадии.

2. У больных с диабетической нефропатией, независимо от величины артериального давления, рекомендуется применение ИАПФ либо БРА как препаратов выбора; не рекомендуется одновременное использование препаратов обеих групп;

3. Коррекция дислипидемии, в том числе с использованием статинов.

4. У больных с I и II стадиями развития повреждения почек умеренное ограничение животного белка в диете до 0,8–1,0 г/кг/сут; у больных с выраженной протеинурией и с III и IV стадиями развития повреждения почек рекомендуется ограничение суточного употребления белка до ≤0,8 г/кг идеальной массы тела (+ потерянное с мочой количество) и ограничение натрия до 50–100 ммоль/сут.

5. Исключение применения нефротоксических средств. Прекращение курения и нормализация массы тела.

6. Коррекция анемии

7. Коррекция минерально-костных нарушений

8. Принятие решения о начале заместительной почечной терапии диализом основывается на снижении СКФ < 15 мл/мин/1,73 м2 и наличии нижеперечисленных симптомов:

• Олигурия, анурия с нарастанием гидратации с риском развития отека легких и мозга

• Выраженный полисерозит с риском развития тампонады сердца

• Нарушение кислотно-основного (тяжелый метаболический ацидоз) и электролитного (неконтролируемая гиперкалиемия) баланса

• Выраженный кожный зуд, гемморрагический диатез

• Трудно контролируемая артериальная гипертензия

• Прогрессивное ухудшение нутритивного статуса, нарастание белково-энергетической недостаточности

• Энцефалопатия и когнитивные нарушения, изменение ментального статуса на фоне уремической интоксикации