155. Болезнь Вильсона – Коновалова. Этиология, патогенез. Диагностические критерии. Особенности лечения.

Болезнь Вильсона – Коновалова – тяжелое прогрессирующее наследственное заболевание, в основе которого лежит нарушение экскреции меди из организма, приводящее к избыточному накоплению этого микроэлемента в тканях и сочетанному поражению печени и мозга.

Этиология и патогенез

Наследственный дефект генов, отвечающих за выработку церулоплазмина (транспорт меди)=> недостаток белка-переносчика => избыточное отложение меди в подкорковых узлах головного мозга, печени

Ведущее звено патогенеза - хроническая интоксикация медью. Накопление меди в печени - некроз гепатоцитов, воспаление, фиброз, пролиферация желчных протоков и цирроз; в головном мозге – некроз нейронов с образованием полостей (кист). Изменения других органов незначительны.

Массивный выброс меди из гепатоцитов в кровь при их разрушении под воздействием инфекция, интоксикация, ятрогенная реакция на тиоловые хелаты и др.) - массивный гемолиз => фульминантная печеночная несостоятельность.

Диагностические критерии:

• кольца Кайзера-Флейшнера при офтальмоскопии

• снижения церулоплазмина в крови<20 мг/дл (норма 25-50 мг/дл):

<5 мг/дл - абсолютное доказательство болезни Вильсона-Коновалова.

• увеличение содержания не связанной с церулоплазмином меди в крови (>300 мкг/л);

• повышение меди в органах, в биоптатах печени (свыше 250 мкг/г сухой массы);

• повышение экскреции меди с мочой (> 200 мкг/сут, норма < 70 мкг в сутки);

• D-пеницилламиновый тест - повышение суточной экскреции меди >1500 мкг;

• высокий уровень включения изотопа меди в церулоплазмин

• генетические исследования: значимы у сибсов и других членов семьи пробанда.

Лечение:

1. Молочно-растительная диета с ограничением медьсодерж. продуктов (баранина, куры, утки, колбасы, рыба, ракообразные, шампиньоны, щавель, лук-порей, редис, бобовые, орехи, чернослив, каштаны, шоколад, какао, мед, перец)

2. Препараты, связывающие медь и выводящие её из организма:

• Британский антилюизит(2,3-димеркаптопропанол) – в/м по 1.25-2.5 мг/кг 2 раза в день в течение 10-20 дней, перерыв между курсами 20 дней.

• Унитиол 5% - по 5-10 мл ежедневно или через день, на курс 25-30 внутримышечных инъекций. Повторные курсы через 2-3 месяца.

• D-пеницилламин (увеличивает выведение меди с мочой): 0.9-1.2 грамма в сутки.

Доза препарата должна устанавливаться ежегодно, а при длительном лечении каждые 2 года на основании выделения меди с мочой, контрольных биопсий печени и определения содержания меди в биоптатах печени.

156. Первичный билиарный цирроз печени (пбц). Диагностические критерии. Осложнения. Особенности ведения и лечения больных пбц.

Первичный билиарный цирроз печени — это хроническое аутоиммунное заболевание печени неизвестной этиологии, протекающее с холестазом, вызванным разрушением мелких внутрипеченочных желчных канальцев.

Клиника:

Большинство больных составляют женщины в возрасте 50–60 лет. Не встречается у детей.

1. Субъективные симптомы: хроническая усталость (у ≈60 %; часто единственный симптом; не увеличивается существенно при повышенной физической активности и не уменьшается после отдыха), зуд кожи (у ≈50 %; может возникнуть на несколько месяцев или лет перед другими симптомами; первоначально только рук и стоп); реже — сухость ротовой полости и конъюнктивы, а также постоянная или периодическая, не слишком сильная, боль в правой подреберной области.

2. Объективные симптомы: увеличение печени (<30 %), ксантомы, желтуха (симптом прогрессирующей болезни), на поздней стадии — симптомы цирроза печени. Могут существовать другие аутоиммунные заболевания: синдром Шегрена, аутоиммунное заболевание щитовидной железы, ревматоидный артрит, системная склеродермия, злокачественная анемия, целиакия, системная красная волчанка.

3. Естественное течение: трудно предсказуемо. У многих больных минимальный прогресс в течение 10 и даже 20 лет, несмотря на отсутствие какой-либо терапии; у других, несмотря на лечение, в течение нескольких лет развивается цирроз печени.

1. Лабораторные исследования:

1) биохимический анализ крови — повышенная активность ЩФ и ГГТП (наиболее частые изменения в момент постановки диагноза), повышенная активность аминотрансфераз, гипербилирубинемия (на поздней стадии), гиперхолестеринемия (у 50–90 %);

2) иммунологический анализ крови — повышенная концентрация в сыворотке крови IgM, антимитохондриальных аутоантител (АМА; у 90–95 %), ANA и/или SMA (у 20–30 %);

2. КТ/МРТ: для исключения обструкции желчных путей.

3. Гистологическое исследование биоптата печени: существенное для установления диагноза, определения тяжести гистологических изменений, диагностики цирроза печени или сопутствующего АГ. Типичные изменения — это атрофия канальцев желчевыводящих путей (дуктопения) и воспалительные инфильтраты в перипортальных пространствах.

4. Эластографическое исследование: пригодно при оценке степени фиброза, особенно при долговременном наблюдении.

Диагностические критерии ПБЦ:

1. Интенсивный кожный зуд, клиническое подозрение на основании наличия внепеченочных проявлений (сухой синдром, ревматоидный артрит и др.).

2. Повышение уровня ферментов холестаза в 2–3 раза по сравнению с нормой.

3. Нормальные внепеченочные желчные ходы при УЗИ.

4. Обнаружение антимитохондриальных антител в титре выше 1:40.

5. Повышение уровня IgM в сыворотке крови.

6. Характерные изменения в пунктате печени.

Диагноз ПБЦ ставят при наличии 4–го и 6–го критериев или 3–4 указанных признаков.

Осложнения:

• Асцит

• Перитонит

• Варикозное расширение вен пищевода и кровотечение из них

• Печеночная энцефалопатия (нервно-психический синдром, проявляющийся расстройством поведения, сознания, нервно-мышечными нарушениями, вызванный снижением или отсутствием печеночной функции).

• Гепатоцеллюлярная карцинома

• Гепаторенальный синдром (тяжелая почечная недостаточность у больных циррозом печени)

• Печеночно-легочный синдром (низкое содержание кислорода в крови, возникшее вследствие изменений циркуляции крови в легких).

• Печеночная гастропатия.ю колопатия

• Бесплодие

Лечение

1. Умеренные физические нагрузки и регулярные физические упражнения могут уменьшить чувство хронической усталости, а также снижают риск остеопороза.

2. При синдроме сухости ротовой полости и конъюнктив порекомендуйте частое употребление небольшого количества воды, а также использование «искусственных слез».

3. Нет лекарства, гарантирующего полное излечение. Для замедления прогресса заболевания используйте урсодезоксихолевую кислоту 13–15 мг/кг 1 × в день или в 2 разделенных дозах.

4. Лечение зуда холестирамин, сертралин 25–100 мг/сут (или пароксетин 5–40 мг/сут, флувоксамин 25–100 мг/сут), рифампицин 75–300 мг/сут, налтрексон 12,5–250 мг/сут (или налоксон парентерально в очень малых дозах)

5. Трансплантация печени показана, когда возникают симптомы печеночной недостаточности с признаками портальной гипертензии, неподдающейся консервативному лечению, упорный и резистентный зуд кожи, вторичная по отношению к циррозу гепатоцеллюлярная карцинома (при наличии т. наз. Миланских критериев: присутствие одной опухоли <5 см или 3 очагов <3 см либо расширенные критерии из Сан-Франциско: единичный очаг ≤6,5 см или 2–3 очага ≤4,5 см, причем сумма диаметров всех очагов не может превышать 8 см). На консультацию с целью трансплантации направляйте каждого больного с уровнем билирубина в сыворотке крови ≥5,9 мг/дл (100 мкмоль/л).

Симптоматическое:

· печеночная энцефалопатия: диета (снижение белка и повышение растительных продуктов) + АБ

· синдром портальной гипертензии – диуретики

· цитостатики (снижают образование рубцовой ткани в печени).

· гепатопротекторы (сохраняют активность клеток печени).

· желчегонные средства (усиливающие выведение желчи).

· иммунномодуляторы

· противоспалительные (уменьшают/устраняют воспаление в печени).

· антиоксиданты (снижают/устраняют повреждающее действие токсических веществ и продуктов обмена в организме).

· витамины группы В, фолиевая кислота, аскорбиновая кислота, липоевая кислота) комплексов курсами длительностью 1-2 месяца.

· ферментные препараты, не содержащие желчь.