51. Инфаркт миокарда. Классификация. Клиническая картина (типичные клинические проявления, атипичные формы). Лабораторная и инструментальная диагностика.

Классификация инфаркта миокарда по сегменту ST на ЭКГ:

1. с подъемом сегмента ST - как правило, следствие трансмуральной ишемии миокарда и возникает при наличии полной окклюзии одной из магистральных коронарных артерий (как минимум в двух смежных отведениях ЭКГ фиксируются стойкие (длительностью более 20 минут) подъемы сегмента ST).

2. без подъема сегмента ST - острый процесс ишемии миокарда достаточной тяжести и продолжительности, чтобы вызвать некроз миокарда, но поражение не трансмуральное (как минимум в двух смежных отведениях ЭКГ отсутствуют стойкие (длительностью более 20 минут) подъемы сегмента ST)

Классификация ИМ по зубцу Q на ЭКГ:

1. инфаркт с зубцом Q или Q-инфаркт - крупноочаговый. На ЭКГ появляется патологический зубец Q - уширенный, глубокий.

2. инфаркт без зубца Q или неQ-инфаркт - мелкоочаговый. На ЭКГ отсутствует патологический зубец Q.

Классификация ИМ на основании локализации очага некроза:

1. ИМ передней стенки левого желудочка (передний ИМ).

2. ИМ боковой стенки левого желудочка (боковой ИМ).

3. ИМ верхушки сердца.

4. ИМ нижней стенки левого желудочка (нижний ИМ).

5. ИМ задней стенки ЛЖ (задний ИМ).

6. ИМ межжелудочковой перегородки.

7. ИМ правого желудочка.

8. ИМ предсердий.

9. Возможны сочетанные локализации: задненижний, переднебоковой и др.

Классификация ИМ на основании наличия ИМ в анамнезе:

1. Повторный ИМ – ИМ, развившийся через 28 суток после предшествующего ИМ.

2. Рецидив ИМ – ИМ, развившийся в течение 28 суток после предшествующего ИМ.

Классификация типов ИМ:

Тип 1. ИМ, развившийся вследствие разрыва или эрозии атеросклеротической атеросклеротической бляшки в коронарной артерии с последующим формированием внутрикоронарного тромба (атеротромбоз) с резким снижением кровотока дистальнее поврежденной атеросклеротической бляшки или дистальной эмболизацией тромботическими массами/фрагментами атеросклеротической бляшки с последующим развитием некроза миокарда.

Тип 2. ИМ, развившийся в результате ишемии, связанной с повышением потребности миокарда в кислороде и/или уменьшения его доставки к миокарду, например, вследствие эмболии коронарной артерии, спонтанной диссекции коронарной артерии, дыхательной недостаточности, анемии, нарушениях ритма сердца, артериальной гипертензии или гипотензии и т.д.

Тип 3. ИМ 3 типа соответствует случаям появления симптомов, указывающих на ишемию миокарда, сопровождающихся предположительно новыми ишемическими изменениями ЭКГ или фибрилляцией желудочков, когда пациенты умирают до появления возможности взятия образцов крови или в период до повышения активности биохимических маркёров некроза миокарда в крови. Диагноз подтверждается на основании обнаружения острого ИМ на аутопсии.

Тип 4а. ИМ, связанный с осложнениями, возникшими по время процедуры ЧКВ и в ближайшие 48 часов после нее.

Тип 4б. ИМ, связанный с тромбозом коронарного стента, документированный при коронарной ангиографии или аутопсии.

Тип 4с. ИМ, связанный с рестенозом после ЧКВ.

Тип 5. ИМ, связанный с операцией коронарного шунтирования.

Клиническая картина. Типичная: пациент беспокоен, присутствует страх смерти. Кожный покров бледный, мокрый, липкий на ощупь. Пациента беспокоит интенсивная боль за грудиной давящего или сжимающего характера, с возможной иррадиацией под левую лопатку, в левую руку (плечо, плечевой сустав, предплечье, пальцы кисти), в левую половину нижней челюсти и левую половину шеи, длительностью более 20 минут, связанная с физической нагрузкой, некупирующаяся приемом 3 таблеток нитроглицерина, принятых с интервалом в 5 минут.

Атипичные клинические формы ИМ:

1. астматическая с ведущей симптоматикой, обусловленной острой левожелудочковой недостаточностью, что проявляется остро развивающимся приступом сердечной астмы вплоть до отёка лёгких - нарастающая одышка, переходящая в удушье. Наиболее часто встречающаяся атипичная форма ИМ.

2. абдоминальная с интенсивной болью в различных отделах живота, диспепсическими расстройствами, возможными поносами или парезом желудочно-кишечного тракта, симптомами раздражения брюшины, повышением температуры тела, а подчас и желудочно-кишечным кровотечением. Чаще наблюдается при задне-диафрагмальной локализации процесса.

3. церебральная обусловлена нарушением системного и регионарного (церебрального) кровообращения, проявляется общемозговой и/или очаговой неврологической симптоматикой. Манифестация ИМ может быть представлена головной болью, головокружением, рвотой, зрительными, речевыми расстройствами, дисфагией, онемением пальцев рук, парезами в конечностях, различной степенью нарушения сознания от лёгкой заторможенности до комы, психомоторным возбуждением.

4. аритмическая начинается с острых нарушений сердечного ритма или проводимости при отсутствии болевого синдрома.

5. малосимптомная (безболевая) - отсутствует болевой синдром,но присутствует вегетативная симптоматика - холодный пот, бледность кожного покрова. Часто у пожилых людей и больных сахарным диабетом (полинейропатия).

6. периферическая - болевые ощущения отмечаются изолированно в местах иррадиации стенокардии: в шее, позвоночнике, левом плечевом, локтевом суставе, предплечье, запястье, пальцах рук, нижней челюсти, лице, горле, зубах, и воспринимаются больными как самостоятельное заболевание.

Лабораторная диагностика ИМ: повышение содержания в крови биохимических маркеров повреждения кардиомиоцитов в крови, предпочтительно сердечного тропонина Т или I. В настоящее время определение уровня миоглобина и КК-МВ потеряли свою актуальность.

Тропонина Т: норма 0-0,2 нг/мл, повышается через 4-6 часов от начала ИМ, пик -12-48 часов, нормализация 5-14 дней.

Тропонина I: норма 0-0,1 нг/мл, повышается через 3-4 часа от начала ИМ, пик - 24 часа, нормализация 5-10 день.

Инструментальная диагностика ИМ:

У всех пациентов с подозрением на ИМ рекомендуется зарегистрировать ЭКГ в покое как в минимум в 12 стандартных отведениях, при неинформативности - и в отведениях V7—V9 и V3R—V4R.

ЭКГ пленка будет выглядеть по-разному в зависимости от локализации и размера очага некроза миокарда. При ИМ с подъемом ST: подъем ST выше изолинии в соответствующих локализации инфаркта отведениях, зубец R не дифференцируется, в противоположных зоне инфаркта отведениях - реципрокные изменения. Патологический Q может быть или отсутствовать.

При ИМ без подъема ST: депрессия ST преходящая или постоянная, или ST на изолинии, снижение вольтажа зубца R, изменение зубца T, патологический Q может быть или отсутствовать.

ЭхоКГ необходима для оценки функции и геометрии ЛЖ, а также для распознавания таких осложнений, как тромбоз полости, разрывы сердца, нарушение функции клапанов (в частности, митральная регургитация), ИМ правого желудочка, перикардита.

Для диффдиагноза с миокардитом: коронароангиография и МРТ.