191. Лимфогранулематоз: определение, патогенез,клиника

Лимфогранулематоз - это онкологическое заболевание лимфатической системы, при котором развивается клональная пролиферация т. н. клеток Березовского-Штернберга-Рида и клеток Ходжкина, происходящими из линии В-клеток, окруженных реактивными клетками, в основном в пределах лимфатических узлов.

Синонимы: лимфома Ходжкина, болезнь Ходжкина, злокачественная ходжкинская лимфома.

Этиология болезни неизвестна; обсуждается наследственность. Пики заболеваемости в возрасте 20–40 лет и ≥50 лет.

Патогенез. в начале лимфогранулематоза наблюдается реактивное «воспаление» синусов лимфатического узла, затем отмечается очаговое размножение ретикулярных клеток с появлением гигантских форм (клетки Березовского — Штернберга), имеющих светлую цитоплазму и 4-6 гиперхромных ядер. Вокруг клетки Березовского — Штернберга располагаются гистиоциты, лимфоциты, нейтрофилы, эозинофилы, т. е. формируется картина гранулемы (откуда и название болезни). Наличие гранулем и «смазанность» нормальной структуры лимфатического узла — патогномоничный морфологический признак лимфогранулематоза.

1. Общие симптомы: неспецифические симптомы (т. н. B-симптомы; у ≈30 %), выраженная общая слабость, чрезмерная утомляемость, может появляться болезненность в области лимфатических узлов после употребления алкоголя, зуд кожи.

2. Увеличение лимфатических узлов: узлы, как правило, безболезненны, чаще всего поражаются выше диафрагмы — шейные и средостения (60–80 %), а также подмышечные (20–40 %); реже ниже диафрагмы (10 %) — паховые и забрюшинные; при поражении шейных и надключичных лимфатических узлов с левой стороны или обеих сторон — в 50 % случаев поражены также узлы ниже диафрагмы; при поражении шейных лимфатических узлов с правой стороны — в 7 %.

3. Симптомы, связанные с увеличением лимфатических узлов

1) в средостении — одышка, кашель, в крайних случаях синдром верхней полой вены;

2) в забрюшинном пространстве — дискомфорт в брюшной полости, затруднение оттока мочи, вздутие, запор, непроходимость в поздних стадиях заболевания.

4. Экстранодальные изменения: увеличение селезенки и печени, образования вне лимфатической системы — в костях (у 10–30 %), почках, матке, яичниках, мочевом пузыре, коже, ЦНС, яичках. В отличие от НХЛ, редко происходит поражение кольца Вальдейера, пищеварительного тракта, печени и костного мозга.

5. Естественное течение: первоначально болезнь распространяется непосредственно на прилегающие области, позже гематогенным путем в отдаленные лимфатические структуры и внутренние органы. Без лечения в течение 5 лет выживает ≈5 % больных.

6. Клинические стадии:

Стадия	Характеристика
I	один лимфатический узел или одна группа смежных лимфатических узлов, или одно изменение за пределами узлов без поражения лимфатических узлов
IIа	≥2 групп лимфатических узлов по ту же сторону диафрагмы или I или II степень для узловых изменений с локализованным поражением близлежащего экстралимфатического органа
III	лимфатические узлы по обе стороны диафрагмы или наддиафрагмальные узлы с сопутствующим поражением селезенки
IV	поражение экстралимфатического органа, не соприкасающегося с пораженными лимфатическими узлами

^a II степень значительная — II степень как выше и значительные изменения лимфатических узлов (bulky), т. е. узловое изменение размером ≥10 см или занимающее >1/3 ширины грудной клетки, измеренное при КТ на любом уровне грудного отдела позвоночника

7. Гистопатологическая классификация (ВОЗ, 2008):

1) Классическая ЛХ — нодулярный склероз (NSHL; 70–80 % случаев ЛХ), смешанная форма (MCHL), форма с истощением лимфоцитов (MCHL), богатая лимфоцитами форма (LRCHL); большинство случаев диагностируют на ранней степени прогрессирования с поражением верхних шейных узлов, обычно не наблюдаются общие симптомы, распространяется на прилегающие группы лимфатических узлов;

2) Неклассическая ЛХ (нодулярная с преобладанием лимфоцитов) — у нескольких процентов больных, поражены периферические лимфатические узлы (чаще всего в одной лимфатической области), протекает обычно очень медленно, многие годы без клинической прогрессии, рецидивы хорошо поддаются лечению.