1. Дисфункция желчного пузыря

Обязательные критерии:

1) билиарная боль;

2) отсутствие желчных конкрементов (включая билиарный сладж), а также других органических нарушений.

Дополнительные критерии (не обязательные):

1) сниженная фракция выброса при сцинтиграфии желчного пузыря;

2) нормальная активность/концентрация в крови печеночных ферментов, прямого билирубина, амилазы/липазы (если активность печеночных ферментов повышена из-за другой известной причины, напр. неалкогольная жировая болезнь печени, то это не исключает дисфункции желчного пузыря).

2. Дисфункция желчного сфинктера Одди

Обязательные критерии:

1) билиарная боль;

2) повышенная активность печеночных ферментов или расширение желчных путей;

3) отсутствие холедохолитиаза и других органических нарушений.

Дополнительные критерии (не обязательные)

1) нормальная активность амилазы/липазы (иногда может быть повышена при некоторых приступах боли)

2) нарушения при манометрии сфинктера Одди (выполняется только в специализированных лечебных учреждениях);

3) сцинтиграфия печени и желчных путей — недостаточная информативность; нет сведений об информативности по непроходимости желчных путей, часто определяет замедленное выделение радионуклида в желчь и/или замедленное поступление желчи из ворот печени в двенадцатиперстную кишку.

Лечение функциональных расстройств:

1. Дисфункция желчного пузыря: беседа с больными и диета, анальгетики; препараты с неподтвержденной эффективностью — спазмолитики, желчегонные-растительные и препараты урсодезоксихолевой кислоты. В крайнем случае - холецистэктомия, если эти методы не работают, а симптомы являются тяжелыми.

2. Дисфункция желчного сфинктера Одди: нет методов с подтвержденной эффективностью. В первую очередь используйте неинвазивное лечение — анальгетики, препараты, снижающие давление сфинктера Одди (напр., тримебутин, гиосцин, октреотид). Чрескожная нейростимуляция (ЧКНС). Больным с объективными симптомами стеноза сфинктера Одди показана эндоскопическая сфинктеротомия; в случае неэффективности, можно рассмотреть хирургическое лечение (сфинктеропластику).

144. Причины диффузных заболеваний печени – гепатозов, гепатитов, циррозов печени. Симптомы заболеваний печени (характеристика болевого и диспепсического синдромов, геморрагического, анемического, портальной гипертензии, холестатического, цитолитического, синдромов гепатоспленомегалии, печеночной энцефалопатии, желтухи).

Причины заболеваний печени

• вирусные (вирусы гепатита А, В, С, D, Е, G, TT)

• лекарственные (парацетамол, тетрациклин, метотрексат)

• алкоголь (алкогольная жировая болезнь печени)

• неалкогольная жировая болезнь печени

• криптогенный - заболевания печени с характерными для хронического гепатита морфологическими изменениями при исключении вирусной, аутоиммунной и лекарственной этиологии

• некоторые болезни накопления (гемохроматоз, болезнь Вильсона– Коновалова)

• заболевания сосудов (врождённая телеангиэктазия, хроническая форма болезни Бадда-Киари),

• хроническая сердечная недостаточность

• вторичный билиарный цирроз печени

• аутоиммунные (первичный билиарный цирроз печени, в исходе аутоиммунного гепатита)

Болевой синдром

•Локализация – в правом подреберье обычно;

•Характер болей – от незначительного ощущения тяжести, распирания до резчайших, нестерпимых болевых ощущений;

•Иррадиация – чаще в область правой лопатки, правой ключицы, правое плечо, межлопаточное пространство;

Синдром гепатомегалии

ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ:

боли в правом подреберье и чувство тяжести в правом подреберье, вследствие растяжения капсулы печени;

желтуха;

зуд кожи;

увеличение живота в объеме за счет увеличения доли печени.

Боли в правом подреберье тупые или ноющие, постоянные, могут воспри-ниматься как чувство тяжести или полноты в правом подреберье -вызваны рас-тяжением глиссоновой капсулы вследствие увеличения печени, Иррадиация – правое плечо, лопатку, межлопаточное пространство, вследствие перехода воз-буждения с правого диафрагмального нерва, (чувствительная иннервация обо-лочки печени на чувствительные нервы, иннервирующие плечо, шею, которые берут начало в одних и тех же сегментах спинного мозга).

Желтуха – окрашивание слизистых и кожи в желтый цвет вследствие накопления билирубина в крови при нарушении функции гепатоцитов, (улав-ливать из крови билирубин, связывать с глюкуроновой кислотой и выделять его в желчные пути). Интенсивность желтухи зависит от уровня билирубина в сы-воротке крови. Субиктеричность – слабое окрашивание слизистых и кожи в желтый цвет может быть обнаружена при уровне билирубина в сыворотке кро-ви 34,2 мкмоль/л. Желтуха становится явной при уровне билирубина – 120 мкмоль/л и выше.

Кожный зуд – носит постоянный характер, связан с увеличением концентрации желчных кислот в сыворотке крови и обусловлен раздражением ими со-сочков кожи.

Синдром спленомегалии

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА:

При опросе: чувство тяжести в левом подреберье.

При осмотре: выпячивание в области левого подреберья.

При пальпации: удается пальпировать селезенку.

Перкуссия селезенки подтверждает увеличение ее размеров (в норме про-дольный размер 6-8см, поперечный размер – 4-6см)

Лабораторные признаки не характерны.

Синдром гипербилирубинемий – желтуха

А. Синдром паренхиматозной желтухи

ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ:

боли в правом подреберье;

желтуха;

зуд кожи.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЖАЛОБЫ:

метеоризм;

обесцвечивание кала;

тошнота, рвота;

потеря веса;

появление геморрагий;

боли в левом подреберье.

Метеоризм – развивается вследствие застоя крови и отека слизистой обо-лочки ЖКТ при повышении давления в портальной вене и вследствие наруше-ния кишечного пищеварения и всасывания при нарушении отделения или со-става желчи. Обесцвечивание (посветление) кала связано с уменьшением выделения билирубина в кишечник и стеркобилиногена с калом. Полное обесцвечивание стула (ахолия) наблюдается при подпеченочном холестазе.

Тошнота, рвота обусловлены нарушением желчеобразования, желчевы-деления и процессов пищеварения в кишечнике.

Потеря веса вплоть до истощения связана с глубокими нарушениями об-мена веществ в организме, дистрофическими изменениями, выраженными во всех органах и тканях.

Апатия, сонливость – возникают вследствие токсического воздействия необезвреженных продуктов кишечного распада белка и аммиака на кору го-ловного мозга при нарушении обезвреживающей функции печени.

Образование геморрагий – происходит вследствие нарушения синтеза пе-ченью факторов свертывания крови. Второй причиной может быть снижение тромбоцитов в результате активации функции селезенки.

Боли в левом подреберье наблюдаются при быстром и значительном уве-личении селезенки вследствие растяжения ее капсулы.

Б.Синдром энзимопатической паренхиматозной желтухи

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА.

При расспросе и сборе анамнеза:

жалобы на периодическое пожелтение склер

желтуха новорожденных при рождении

нервное переутомление и сильное физическое напряжение

острые заболевания различного характера (инфекционный мононуклеоз, токсические поражения печени различной этиологии, малярия)

возможно отсутствие жалоб

признаки астении (раздражительность, общая слабость, снижение работоспособности и др.)

тупая боль в верхней половине живота

Синдром холестаза (холестатическая желтуха)

а. СИНДРОМ ВНУТРИПЕЧЕНОЧНОГО ХОЛЕСТАЗА

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА.

Клинические проявления холестаза обусловлены тремя факторами:

Избыточное поступление элементов желчи в кровь: кожный зуд (раздражение сосочков кожи желчными кислотами), не снимающийся симптоматическими препаратами, часто предшествующий желтухе, желтуха, ксантелазмы, темная моча, а также системные проявления (острая почечная недостаточность, развитие острых эрозий и язв в желудке).

Уменьшение количества или отсутствие желчи в кишечнике: пониже-ние аппетита, тошноту, рвоту, вздутие и урчание в животе, диарея (стеаторея), посветление кала.

Воздействие компонентов желчи на печеночные клетки: симптомы печеночно-клеточной недостаточности.

Жалобы:

ощущение давления и распирания в области правого подреберья (вследствие расстройства секреции желчи),

кожный зуд – долгое время предшествует желтухе

иногда присоединяется геморрагический диатез

б. СИНДРОМ ВНЕПЕЧЕНОЧНОГО, ПОДПЕЧЕНОЧНОГО ХОЛЕСТАЗА

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА:

желтуха темно-зеленоватого (землистого) оттенка из-за задержки желчи в билиарной системе и окислении части билирубина в биливердин, который переходя в кровь, придает окраске склер, кожи и слизистых оболочек темно-зеленоватый оттенок; желтушность обычно нарастает постепенно, что объясняется постепенной обтурацией желчных протоков камнем, растущей опухолью;

упорный кожный зуд; обесцвечивание кала разной степени выраженности.

недомогание, быстрая утомляемость, снижение массы тела, тошнота, иногда рвота;

брадикардия и гипотония,

гемолиз; нарушает процессы свертывания крови, замедляет скорость оседания эритроцитов.

желчные кислоты, выделяясь через почки, могут способствовать развитию почечной недостаточности

Синдром цитолиза

Синдром портальной гипертензии

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА включает следующие проявления:

метеоризм и диспепсические явления в виде неустойчивого стула, снижения аппетита, тошноты;

спленомегалия, гиперспленизм;

расширение вен переднебоковой стенки живота, появление симптома «головы медузы»;

формирование портокавальных анастомозов: развитие варикозно расширенных вен нижей трети пищевода, кардиального отдела желудка, геморроидального сплетения, вследствие повышения давления в портальной вене, приводящего к расширению и истончению стенки портокавальных анастомозов. Рентгенологически и эндоскопически выявляется варикозное расширение вен пищевода, желудка, вен геморроидального сплетения;

появление жидкости (транссудата) в брюшной полости – асцит;

кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, желудка, ге-морроидального сплетения.

Синдром печеночной энцефалопатии

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА печеночной энцефалопатии (печеночная недостаточность) может проявиться следующими клиническими признаками:

симптомокомплексом воспаления печеночной ткани,

паренхиматозной или холестатической желтухой,

отечно-асцитическим синдромом,

геморрагическим синдромом,

гепатогенной энцефалопатией,

эндокринными расстройствами и др.

Основные критерии печеночной энцефалопатии:

нарушение психики, расстройств и снижение индикаторов гепатоде-прессии: нарушение сна в виде инверсии, появление кошмарных сновидений, постепенно снижается память, интеллект, развивается деменция,

двигательные расстройства: мелкий тремор пальцев рук напоминает «взмахи крыльев птицы», брадикинезия, повышение сухожильных рефлексов, нарушение координации,

изменение энцефалограммы (ЭЭГ): непостоянные и слабовыраженные.

Геморрагический синдром

– включает носовые кровотечения, кровоточивость десен, кожные геморрагии, геморроидальные кровотечения

Анемический синдром

Клиника:

•Бледность кожных покровов и слизистых •Повышенная утомляемость •Слабость •Обмороки, учащенное сердцебиение.

Диспепсический синдром

-вздутие и урчание в животе; -понос; -тошнота и рвота

145. Причины диффузных заболеваний печени – гепатозов, гепатитов, цирроза печени. Диагностические критерии хронического гепатита. Принципы терапии больных с хроническим гепатитом. Лечение больных с поражением печени (вне зависимости от этиологии) при различной активности (1, 2, 3 степени) цитолиза.

Диагностические критерии гепатитов (ОВГ может переходить в хроническую форму, если в течение 6 месяцев нет нормализации функциональных проб печени и стойкого регресса признаков болезни)

Клинические:

• Желтуха (часто с кожным зудом)

• Астенический синдром

• Боль в правом подреберье (слабая, без связи с приемом пищи)

• Диспепсический синдром

• Геморрагический синдром

• Гепатомегалия/гепатоспленомегалия

• Кожные внепечёночные симптомы: телеангиэктазии, пальмарная эритема

• Внепеченочные проявления: чаще встречаются при ХВГ-С и аутоиммунном гепатите и проявляются артритами, артралгиями, лихорадкой, разнообразными кожными высыпаниями, системными васкулитами, синдромом Шегрена

Лабораторно - инструментальная диагностика гепатитов

Лабораторные тесты:

1. Функциональные пробы печени:

• Цитолитический синдром (повышение уровня билирубина, как правило, за счет конъюгированной фракции, ↑АЛТ, ↑АСТ, снижение протромбина, холестерина).

• Холестатический синдром - реже (повышение уровня билирубина за счет конъюгированной фракции, холестерина, ↑ЩФ, ↑ГГТП).

• Белковые и иммунные сдвиги (диспротеинемия, увеличение гамма-глобулинов, ЦИК, иммуноглобулинов M, G).

2. Информация о структуре печени:

УЗИ: диффузные изменения, жировая инфильтрация - диффузная гиперэхогенность паренхимы печени и неоднородность ее структуры; нечеткость и/или подчеркнутость сосудистого рисунка;дистальное затухание эхосигнала.

Гистологическое исследование биоптатов: дистрофия и некроз гепатоцитов, воспалительная (лимфоплазмоцитарная) клеточная инфильтрация, фиброз в дольках и портальных трактах.

Группа причин	Причины	Этиотропное лечение
Вирусные	Вирус гепатита B	Пролонгированные интерфероны: например, пэгинтерферон альфа-2a** 180 мкг 1 раз в неделю п/к в течение 48 недель Противовирусные нуклеозидные аналоги: тенофовира дизопроксила фумарат 300 мг 1 раз в день внутрь
	Вирус гепатита C	Пролонгированные интерфероны: например, пэгинтерферон альфа-2a** 180 мкг 1 раз в неделю п/к в течение 48 недель Нуклеозидный аналог: рибавирина 15 мг/кг/сутки в два приема (утром и вечером) в процессе приема пищи в течение 48 недель.
	Вирус гепатита D	Высокие дозы интерферона (5-10 млн ЕД ежедневно или через день) в течение 1 года и более.
Токсические	Алкоголь	Полный отказ от алкоголя Терапия первой линии для пациентов с алкогольным гепатитом тяжелого лечения — преднизолон, который назначают для приема внутрь в дозе 40 мг/сут на период 28 дней. При наличии полинейропатий в лечение включают препараты магния и витамина B6.
	Лекарственные поражения	Немедленная отмена любого из потенциально гепатотоксических препаратов.
Болезни накопления	Болезнь Вильсона–Коновалова (гепатоцеллюлярная дегенерация)	Пожизненный приём пеницилламина, который образует с медью комплексные соединения и выводит её через почки из организма. Лечение начинают с небольших доз (250-500 мг/сут), которые постепенно увеличивают до максимальных значений (1,5-2,0 г/сут). Соблюдение строгой диеты со сниженным количеством меди в рационе
	Гемохроматоз (бронзовый диабет)	Диета с ограниченным количеством продуктов, богатых железом, отказаз от алкоголя (усиливает всасывание железа). Приём хелатора железа: деферозирокса (Эксиджад)
Аутоиммунные	Аутоиммунный гепатит	Иммуносупрессия - основной метод лечения аутоиммунного гепатита. Монотерапию преднизолоном проводят беременным или женщинам, планирующим беременность, а также при тяжёлой цитопении. Сочетание преднизолона и азатиоприна предпочтительно у женщин в менопаузе, у больных с АГ, у пациентов с сахарным диабетом, эмоциональной неуравновешенностью, ожирением, акне, остеопорозом.
НАЖБП		Снижение массы тела (нормализация жирового, углеводного обменов), лечение СД/НТГ, редукция инсулинорезистентности

Патогенетическая терапия: базисная терапия включает в себя щадящий режим и диету. Из рациона исключают жареные, копченые, маринованные блюда, тугоплавкие жиры (свинина, баранина). Категорически запрещается алкоголь в любых видах.

Дезинтоксикационная терапия (купирование синдрома интоксикации), ее объем зависит от степени тяжести пациента.

Метаболическая терапия влияет на обмен веществ в печени (адеметионин первые две недели внутривенно струйно в дозе 800– 1600 мг ежедневно с последующим переходом на таблетки – по 2–4 таблетки в день, глицирризиновая кислота + фосфолипиды).

Препараты урсодезоксихолевой кислоты (по 500 – 1000 мг/сутки (на ночь) внутрь 2-3 мес.) пациентам с продолжительной гипербилирубинемией и симптомами холестаза с антихолестатической и гепатопротективной целью.

При наличии у пациентов лихорадки рекомендовано применение ибупрофена в дозе 10 мг/кг с антипиретической целью

Витаминотерапия. Нормализация функции кишечника для ежедневного опорожнения с целью выведения токсических веществ (слабительные, энтеросорбенты).

При наличии стойких признаков декомпенсации функции печени рекомендуется проведение трансплантации печени.

Лечение больных с поражением печени (вне зависимости от этиологии) при различной активности (1, 2, 3 степени) цитолиза.

Слабая (минимальная, 1-я): уровень АЛТ– в пределах 3-х норм (при рутинном пипеточном методе); при определении ФПП на биохимическом анализаторе – до 200 ед\л (учитываем и другие тесты ФПП)

Умеренная (2-я): уровень АЛТ 3-5 норм; при определении ФПП на биохимическом анализаторе 200-300-500 ед\л с анализом изменений других тестов и динамики на фоне лечения

Выраженная (3-я): АЛТ превышает данные предыдущей стадии

При 1 степени – ограничение физической нагрузки, диета, гепатопротекторы

При 2-й 3-й степени – аналогично; ГКС при иммунном воспалении (преднизолон 0,5-1-2 более мг\кг в сутки или будесонид 3-6 мг 3 раза в день); апротитин (апротекс, контрикал и т.п. 30-50-100 тыс.ед. 1-2 раза в день в\в); плазмаферез