125. Надпочечниковая недостаточность (первичная и вторичная). Причины. Диагностика.
Надпочечниковая недостаточность (НН) — заболевание, обусловленное недостаточной секрецией гормонов коры надпочечников вследствие нарушения функций в одном или нескольких звеньях гипоталамо-гипофизарно-
надпочечниковой системы.
ПРИЧИНЫ
В зависимости от уровня поражения гипоталамо-гипофизарно-
надпочечниковой системы:
• первичная (поражение надпочечников);
• вторичная (снижение выработки АКТГ за счет повреждения гипофиза);
• третичная (снижение выработки КРГ при поражении гипоталамуса).
Синдром гипокортицизма, болезнь Аддисона, первичная надпочечниковая недостаточность — тяжелое полисимптомное эндокринное заболевание, обусловленное снижением продукции гормонов коры надпочечников вследствие деструкции надпочечников различного генеза.
Этиология
• Аутоиммунное поражение коры надпочечников часто сочетается с другими аутоиммунными эндокринопатиями — так называемый аутоиммунный полигландулярный синдром.
• Туберкулез.
• Другие причины:
✧ бактериальное/инфекционное поражение надпочечниов (ВИЧ-инфекция, грибковые инфекции, сифилис,амилоидоз);
✧ метастазы первичных опухолей вненадпочечниковой локализации;
✧ адренолейкодистрофия (болезнь Зиммерлинга–Крейтцфельда, меланодермическая лейкодистрофия) — генетическое заболевание с Х-сцепленным рецессивным типом
наследования, протекающее с преимущественным поражением белого вещества нервной системы и коры надпочечников;
✧ тотальное удаление надпочечников (например, при болезни Иценко–Кушинга);
✧ двустороннее кровоизлияние в надпочечники на фоне терапии антикоагулянтами;
✧ применение блокаторов стероидогенеза в надпочечниках (аминоглутетимида, митотана, кетоконазола, барбитуратов, спиронолактона).
Вторичная надпочечниковая недостаточность развивается в рамках гипопитуитаризма – гипофункции гипофиза и с уменьшением секреции тропных гормонов, в том числе АКТГ.
Этиология
✧Синдром «пустого» турецкого седла
✧ Аутоиммунный лимфоцитарный гипофизит
✧ Внутричерепная Аневризма внутренней сонной артерии
✧ Недостаточная продукция АКТГ
✧ Синтез аномального АКТГ
✧ Ишемия гипофиза (синдром Шихана)
✧ Кровоизлияния в гипофиз
✧Ятрогенные (облучение гипофиза, операции)
✧Тромбоз кавернозного синуса
✧Инфекции (туберкулез, сифилис, малярия)
✧Метаболические нарушения (ХПН)
ДИАГНОСТИКА
Анамнез
Обращают внимание на скорость развития утомляемости, общей и мышечной слабости, потери аппетита, снижения массы тела. Для диагностики первичной НН уточняют наличие у родственников аутоиммунных, инфекционных заболеваний (в первую
очередь туберкулеза), в том числе сопутствующих аутоиммунных процессов (если таковые имеются).
Первые признаки заболевания:
• гиперпигментация кожи и слизистых оболочек;
• ортостатическая гипотензия.
Фактор риска развития вторичной НН — длительная терапия препаратами глюкокортикоидных гормонов. Необходимо выяснить, была ли такая терапия (желательно уточнить названия всех препаратов, которые получал в течение последнего года пациент, так как он может не знать, что это глюкокортикоиды), сроки лечения, дозы препаратов, пути введения (перорально, ингаляторно, внутрисуставно, накожно). Частая причина НН — гипоталамо-гипофизарные заболевания, особенно если по их поводу предпринимались нейрохирургические вмешательства или лучевая терапия.
Клиника
Первичная НН Клиническая картина Основные симптомы НН — выраженная общая и мышечная слабость — в дебюте заболевания могут возникать периодически, во время стрессов. Затем интенсивность их увеличивается к концу дня и проходит после ночного отдыха, в дальнейшем, с прогрес- сом заболевания, слабость нарастает и становится постоянной, приобретая характер адинамии. Наряду с физической адинамией развивается нервно-психическая астенизация вплоть до развития ступора или психоза. Потеря массы тела связана со снижением аппетита, нарушением всасывания в кишечнике, дегидратацией. Гипотензию, характерный симптом первичной НН, нередко отмечают уже на ранних стадиях заболевания. Головокружения и обмороки обусловлены снижением АД. Гиперпигментация кожи и слизистых — частый и ранний признак первичной НН. В дебюте заболевания больные отмечают длительную сохранность загара после инсоляции. Желудочно-кишечные расстройства (потерю аппетита, тошноту, рвоту) иногда наблюдают уже в начале заболевания и обязательно при нарастании НН. Реже бывают расстройства стула (диарея или запоры). Некоторые больные ощущают постоянную потребность в соленой пище. Нередко отмечают никтурию на фоне снижения клубочковой фильтрации и почечного кровотока. Физикальное обследование Отмечают гиперпигментацию в виде диффузного коричневого, рыжего или бронзового потемнения как на открытых, так и закрытых частях тела, особенно в местах трения одежды, на ладонных линиях, в послеоперационных рубцах, на слизистых обо- лочках полости рта, в области ареол сосков, анального отверстия, наружных половых органов. У некоторых больных наблюдают темные веснушки, участки депигментации — витилиго, что позволяет говорить об аутоиммунном процессе. Витилиго, как правило, обнаруживают у больных, имеющих антитела к клеткам надпо- чечников. Потеря массы тела — обязательный симптом НН. Гипотензия характеризуется уровнем систолического АД 80–90 мм рт.ст., диастолического — ниже 60 мм рт.ст. АД у больных с сопутствующей АГ в норме или умеренно повышенное. Гипогликемические состояния возникают как натощак, так и через 2–3 ч после приема пищи, богатой углеводами. Приступы сопровождаются слабостью, чувством голода, повышенной потливостью. Более чем у половины больных наблюдают нарушения функций ЦНС в виде снижения умственной деятельности и памяти, апатии, раздражительности. У женщин отмечают уменьшение и полное исчезновение подмышечного и лобкового оволосения, так как у них надпочечники — основной источник андрогенов. Прекращение секреции надпочечниковых андрогенов у мужчин мало влияет на состоя- ние половых функций и оволосение, так как основной синтез этих гормонов происходит в интерстиции семенников.
|
Вторичная надпочечниковая недостаточность Клиническая картина Симптомы гипопитуитаризма могут развиваться остро в течение нескольких часов или суток (например, после нейрохирургического вмешательства по поводу опухоли гипофиза значительных размеров или после обширного кровоизлияния в гипофиз) или на протяжении гораздо более длительного времени (например, в результате медленного роста гормонально-неактивной макроаденомы гипофиза). Заболевание может прогрессировать медленно. Вначале больных могут беспокоить неспецифические жалобы (быстрая утомляемость, общая слабость, снижение толерантности к физическим нагрузкам), и с момента их появления до установления диагноза может пройти значительный период времени (до нескольких лет). Клинические проявления зависят от выраженности недоста- точности каждого из гормонов гипофиза. • Недостаточность АКТГ (вторичный гипокортицизм). ✧ Общая слабость, утомляемость. ✧ Снижение массы тела. ✧ Склонность к гипогликемии. ✧ Ортостатическая артериальная гипотензия, снижение АД. ✧ Тошнота, рвота, особенно по утрам. ✧ Нарушение аппетита. ✧ Боли в животе. • Дефицит гормона роста. ✧ Повышение доли жировой ткани в организме вследствие увеличения количества висцерального жира и снижения относительного содержания мышечной массы. ✧ Снижение МПКТ и повышение риска переломов. ✧ Уменьшение мышечной силы и выносливости к физиче- ским нагрузкам. ✧ Снижение сократительной способности миокарда. ✧ Увеличение содержания холестерина с повышением ри- ска развития атеросклероза. ✧ Снижение интенсивности основного обмена. ✧ Истончение и сухость кожных покровов, уменьшение по- тоотделения. ✧ Нарушения сна. ✧ Психологические нарушения: склонность к апатии, де- прессии, неадекватно заниженная самооценка, снижение способности к социальной адаптации. • Гонадотропная недостаточность (вторичный гипогонадизм). ✧ У женщин. – Аменорея или нарушение регулярности менструально- го цикла по типу олиго-/опсоменореи, бесплодие. – Атрофические изменения слизистой оболочки влага- лища. – Урогенитальные расстройства (нарушения мочеиспу- скания вплоть до недержания мочи). – Уменьшение или исчезновение полового оволосения. – Атрофия молочных желез. – Снижение или отсутствие полового влечения. – Нарушение памяти и интеллектуальной активности. ✧ У мужчин. – Снижение или отсутствие полового влечения, уреже- ние и ослабление адекватных и спонтанных эрекций. – Ослабление или утрата оргазма, отсутствие семяизвер- жения. – Уменьшение оволосения на теле и лице. – Истончение волос на голове, бледность кожных покро- вов, уменьшение пигментации и складчатости мошон- ки. – Снижение эластичности и плотности яичек. ✧ Кроме того, длительный (>12 мес) дефицит половых гормонов приводит у представителей обоих полов к раз- витию остеопороза, нарушению липидного обмена и ран- нему развитию атеросклероза. • Тиреотропная недостаточность (вторичный гипотиреоз). ✧ Сонливость, вялость, снижение умственной и физиче- ской активности. ✧ Сухость и бледность кожных покровов, выпадение волос на голове. ✧ Брадикардия, снижение АД. ✧ Умеренное увеличение массы тела. ✧ Атония ЖКТ, запоры. |
Лабораторные исследования
Первичная НН Увеличен АКТГ (более 150 пг/мл) Снижен кортизол менее 500 нмоль/л гипонатриемия, гиперкалиемия повышение активности ренина плазмы (ренина). |
Вторичная НН Снижен АКТГ Снижен кортизол гипонатриемия, гиперкалиемия
|
Для оценки состояния организма и косвенного подтверждения гипокортицизма выполняют:
• общий анализ крови (нормохромная или гипохромная анемия, умеренная лейкопения, относительный лимфоцитоз и эозинофилия);
• биохимический анализ крови (гипонатриемия, гиперкалиемия, гипогликемия, гипохлоремия).
Для уточнения адекватности продукции кортизола выполняют:
• определение суточной экскреции свободного кортизола с мочой (несколько раз). Норма - 60–413 нмоль/сут.;
• короткий низкодозированный тест с 1–24 АКТГ.
Вводят внутривенно 1–24 АКТГ в дозе 1 мкг. Определение содержания кортизола в крови проводят в момент введения и через 30 и 60 мин после введения. При стимуляции содержание кортизола у здоровых людей должно превышат 750 нмоль/л.
Для дифференциальной диагностики первичной НН с вторичной/третичной выполняют:
• исследование базальной концентрации АКТГ;
• тест с метапироном (метирапоном);
Метирапон вводят в дозе 30 мг/кг массы тела в полночь. Концентрацию 11-дезоксикортизола, кортизола и АКТГ в крови определяют в 8 ч утра до приема метирапона и в 8 ч следующего утра после приема. Побочный эффект — тошнота. У здоровых лиц содержание 11-дезоксикортизола повышается более 200 нмоль/л, АКТГ — более 150 пг/мл, а концентрация кортизола составляет не более 140 нмоль/л
• тест с инсулиновой гипогликемией;
Внутривенно вводят инсулин в дозе 0,1–0,15 ЕД/кг массы тела до достижения гликемии менее 2,2 ммоль/л. Забор крови осуществляют в момент введения инсулина, через 15, 30, 45, 60, 90 и 120 мин после инфузии. Побочные эффекты: выраженная гипогликемия, судорожный синдром. При стимуляции содержание кортизола у здоровых людей после гипогликемии должно превышать 500–550 нмоль/л
• тест с тетракозактидом (1–24 АКТГ).
Золотой стандарт диагностики первичной или вторичной НН. Исходно производят забор крови, затем пациенту вводят 250 мкг тетракозактида внутривенно или внутримышечно. Через 30 и 60 мин повторно берут кровь. Для диагностики НН определяют концентрации кортизола. В норме концентрация кортизола в ходе пробы превышает 550 нмоль/л. Концентрация кортизола менее этого значения сви-
детельствует о НН.
Инструментальные исследования
Для уточнения состояния надпочечников выполняют:
• УЗИ;
• КТ/МРТ – уменьшение надпочечников.
При подозрении на вторичный гипокортицизм — МРТ головного мозга.
-ЭКГ признаки (вследствие гиперкалиемии): низкий вольтаж, высокий заостренный зубец Т, замедление проводимости, удлинение интервала ST и комплекса QRT.
-Рентгенография органов грудной клетки: при первичной ХНН – возможны признаки туберкулеза легких
- Посев мокроты на БК: при туберкулезе легких – положительный результат