75. Причины и клинические варианты острой сердечной недостаточности.

ОСН - клинический синдром, который характеризуется быстрым появлением или прогрессированием симптомов и синдромов СН (сниженный СВ, недостаточная перфузия тканей, повышенное давление в капиллярах лёгких, периферические отёки), требующих безотлагательного начала специфической терапии

Причины

• Острый инфаркт миокарда и его осложнения

• Декомпенсация хронической сердечной недостаточности

• Гипертонический криз

• ТЭЛА

• Миокардит

• Кардиопатии

• Клапанные пороки сердца

• Острые нарушения ритма сердца

• Тампонада сердца

Внесердечные причины

• Перегрузка объемом

• Тяжелые инфекции

• Тяжелый инсульт

• Обширные операции

• Нефротический синдром

• Септицемия

• Приступ тяжелой бронхобструкции

• Передозировка лекарств

• Алкоголь, наркотики

• Феохромоцитома

• Тиреотоксический криз

• Шунтирование крови

Клинические варианты ОСН

1. Острая декомпенсация СН – период течения ХСН, который характеризуется быстрым усугублением симптомов СН, что требует экстренной госпитализации пациента и проведения интенсивной терапии. Характеризуется наличием симптомов и признаков ОСН, не соответствующие критериям кардиогенного шока, отека легких и гипертонического криза;

2. Гипертензивная ОСН – характеризуется появлением острого застоя в легких или отека легких (нередко молниеносного) на фоне быстрого повышения АД у больных с относительно сохранной сократительной функцией ЛЖ, не имевших проявлений ХСН. Отмечаются признаки повышенного симпатического тонуса (эмоциональная лабильность), тахикардия, периферическая вазоконстрикция с застоем в легких без признаков существенного системного застоя. В основе возникновения гипертензивной ОСН лежит, по-видимому, преходящая диастолическая дисфункция ЛЖ на фоне высокого АД.

3. Отек легких – тяжелое расстройство дыхания с влажными хрипами в легких, ортопноэ и насыщением артериальной крови кислородом <90% при дыхании комнатным воздухом до начала лечения.

4. Кардиогенный шок – артериальная гипотония с признаками гипоперфузии органов и тканей, несмотря на адекватное давление заполнения желудочков сердца (сохраняющиеся после коррекции преднагрузки с устранением гиповолемии) и отсутствие серьезных нарушений сердечного ритма и проводимости. Синдром низкого сердечного выброса (синдром малого выброса) и кардиогенный шок являются стадиями одного процесса и для их разграничения нет строгих гемодинамических критериев. При кардиогенном шоке систолическое АД обычно <90 мм рт. ст. или отмечается его снижение более 30 мм рт. ст., скорость отделения мочи ниже 20 мл в час.

5. ОСН с высоким сердечным выбросом – характеризуется высоким сердечным выбросом, обычно с тахикардией, теплыми конечностями, застоем легких и иногда пониженным АД. Основные причины – септический шок, тиреотоксикоз, анемия, болезнь Педжета (хр. заболевание скелета) и ятрогения (лечение катехоламинами).

6. Изолированная правожелудочковая – вариант ОСН с преимущественной дисфункцией правого желудочка. Может возникать как из-за непосредственного повреждения правого желудочка (например, при ишемическом некрозе – инфаркте – правого желудочка), так и в ответ на выраженное повышение давления в легочной артерии за счет различных заболеваний (эмболия легочных артерий, пневмония, обострение хронической обструктивной болезни легких или бронхиальной астмы и другие). Для изолированной правожелудочковой недостаточности характерно повышение давления в яремных венах с возможным увеличением печени при отсутствии застоя в легких и низкое давление заполнения левого желудочка. В итоге в наиболее тяжелых случаях происходит снижение сердечного выброса и может возникнуть артериальная гипотензия.