179. Острые лейкозы: лабораторно-инструментальная диагностикна, принципы и этапы лечения.

ДИАГНОСТИКА ОСТРЫХ ЛЕЙКОЗОВ острый миелобластный лейкоз (ОМЛ) острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ)
развернутый ОАК	- нормохромная (реже – гиперхромная) анемия различной степени тяжести (у 20% больных Hb ˂ 60 г/л, эритроциты ˂ 1,0-1,2*1012/л); - лейкоцитоз до 15*109/л (реже > 100*109/л); - тромбоцитопения ˂ 50,0*109/л; - панцитопения (часто); ! появление молодых бластных клеток до 80-90% при отсутствии переходных форм (лейкемический провал).
пункционное исследование (аспирация) костного мозга	· ОМЛ – для установления диагноза в мазке периферической крови или костного мозга необходимо наличие 20% и ˃ бластных клеток (для верификации диагноза истинного эритробластного лейкоза при подсчете пунктата костного мозга клетки эритроидного ряда должны составлять >80 % от всех клеток костного мозга, при этом проэритробласты (=незрелые эритрокариоциты) должны быть ≥30 %, без учета миелобластов); · ОЛЛ – для установления диагноза в мазке костного мозга необходимо наличие 25% и ˃ бластных клеток (если менее 25%, или бластные клетки отсутствуют в костном мозге, но присутствуют в иных очагах поражения (лимфатические узлы любой локализации, тимус, кожа, и т.д.), то устанавливают диагноз Т- или В-лимобластной лимфомы).
цитохимическое исследование аспирата костного мозга	· ОМЛ – обнаружение миелопероксидазы в 3% бластных клеток и более указывает на миелоидную линию дифференцировки; · ОЛЛ – лимфоидные бласты содержат PAS-положительные гранулы, они негативны в реакции на миелопероксидазу и др. миелоидным цитохимическим реакциям.
иммунофенотипирование	с целью выявления на цитоплазматической мембране кроветворных клеток различных АГ, объединяющихся в кластеры дифференцировки (CD) –необходимо для определения степени зрелости клеток и варианта острого лейкоза;
трепанобиопсия крыла подвздошной кости	появление бластных клеток, выраженное снижение или исчезновение клеток гранулоцитарного, эритроцитарного и мегакариоцитарного ряда, костные балки атрофичны, микроокружение скудное;
УЗИ органов брюшной полости	возможны гепато- и/или спленомегалия, увеличение л/у;
рентгенологические исследования органов грудной полости	инфильтрация в легких, увеличение л/у, признаки поражения плевры;

При всех ОЛ существует несколько основных этапов терапии:

· индукция ремиссии – максимально быстрое и существенное сокращение опухолевой массы и достижение полной ремиссии;

· консолидация ремиссии – закрепление достигнутого противоопухолевого эффекта; задачей этого периода является дальнейшее уменьшение числа остающихся после индукции ремиссии лейкемических клеток;

· поддерживающая терапия – продолжение цитостатического воздействия в малых дозах на возможно остающийся опухолевой клон; следует отметить, что при проведении некоторых программ интенсивной консолидационной терапии поддерживающая терапия не предусматривается;

· профилактика нейролейкемии – проводится при остром лимфобластном, монобластном, миеломонобластном, промиелоцитарном (на фоне терапии ATRA – производные ретиноевой кислоты) лейкозах, а также при всех формах острого миелобластного лейкоза (ОМЛ) с исходным уровнем лейкоцитов выше 30,0*10⁹/л. – обычно после курса консолидации.

Вторым основополагающим этапом лечения ОЛ – необходимость проведения полноценной вспомогательной терапии, которая подразделяется на два направления: профилактику осложнений и их лечение (профилактика синдрома массивного лизиса опухоли; - профилактика геморрагических осложнений с помощью заместительных трансфузий тромбоцитов при их уровне менее 20,0х109/л; профилактика анемического синдрома заместительными трансфузиями эритромассы – в отсутствие признаков кислородной недостаточности при уровне гемоглобина 75-80 г/л трансфузии эритроцитов не требуется; профилактика коагуляционных нарушений (свежезамороженная плазма (СЗП), гепарин при гиперкоагуляции, ингибиторы протеолиза); профилактика инфекционных осложнений (селективная деконтаминация, обработка полости рта, эмпирическая поэтапная антибиотикотерапия с дальнейшим изменением спектра используемых антибиотиков в соответствии с результатами тестов).

Терапия острого миелоидного лейкоза (ОМЛ) – пример:

Индукция ремиссии (2 курса): по схеме «7+3» цитозар в течение 7 дней в/в в дозе 100 мг/м² 2 р/сут. + даунорубицин в течение первых 3 дней курса в дозе 60 мг/м²/сут.

Консолидация ремиссии (2 курса): по схеме «7+3» цитозар в течение 7 дней в/в в дозе 100 мг/м² 2 р/сут. + даунорубицин в течение первых 3 дней курса в дозе 45 мг/м²/сутки.

Поддерживающая терапия: по схеме «7+3» цитозар в тех же дозах + 6-меркаптопурин в течение 3 дней с интервалом в 6 недель в течение года.

Терапия острого промиелоцитарного лейкоза (ОПЛ) – пример:

Индукция ремиссии: по схеме «7+3» цитозар в/в капельно в дозе 100 мг/м²/сут. 2 р/сут. 7 дней + даунорубицин 60 мг/м²/сут. в течение 3 дней в/в капельно + третиноин (ATRA) 45 мг/м²/сут. перорально в течение первых 3 дней.

Консолидация ремиссии (2 курса): по схеме «7+3» цитозар в течение 7 дней в/в в дозе 100 мг/м² 2 р/сут. + даунорубицин в течение первых 3 дней курса в дозе 60 мг/м² 2 р/сут. в/в.

Поддерживающая терапия: курсы проводят с интервалами в 4-5 недель по схемам «5+2» (цитозар + 6-меркаптопурин), «5+Ц» (цитозар + циклофосфан) в течение 2 лет.

Сочетанное использование третиноина (ATRA) и цитостатиков приносит очень хорошие результаты в терапии ОПЛ – воздействие на бластные клетки.

Терапия острого лимфобластного и недифференцируемого лейкоза (8-недельная 2-фазная программа (57 дней)):

Индукция ремиссии: 1 фаза (4 недели): винкристин 1,5 мг/м² в/в струйно в дни: 1, 8, 15, 22-й + преднизолон 60 мг/м² перорально ежедневно (отменяется через неделю после последнего введения винкристина) + L-аспарагиназа 6000 ед/м² в/в в течение 14 дней с 15-го по 28-й день + рубомицин 45 мг/м² в/в 1 р/нед в 1, 8, 15, 22-й дни. 2 фаза (4 недели): циклофосфан 680 мг/м в/в на 29, 43, 57-й дни + цитозар 75 мг/м²/сут. в/в 4 дня каждой из 4 недель: 31–34, 38–41, 45–48, 52–55 дни + 6-меркаптопурин 60 мг/м² в табл. ежедневно с 29-го по 57-й день (28 дней).

Консолидация ремиссии (2-фазная, 42 дня): 1 фаза: винкристин 1,5 мг/м² в/в в 1, 8, 15, 22-й дни + дексаметазон 10 мг/м² в табл. с 1-го по 28-й дни + адриабластин 25 мг/м² в/в 1, 8, 15, 22-й дни. 2 фаза: циклофосфан 600 мг/м² в/в на 29-й день + цитозар 75 мг/м² п/к на 31–34, 38–41 дни + 6-меркаптопурин – 60 мг/м² в табл. с 29-го по 42-й дни.

Поддерживающая терапия в фазу ремиссии (начинается через неделю после 2 фазы индукции): 6-меркаптопурин 60 мг/м² перорально ежедневно + метотрексат 20 мг/м² перорально 1 р/нед.

Критерии ремиссии: клинические (исчезновение жалоб и смптомов), гематологические (отсутствуют бласты, Hb ˃ 100 г/л, гранулоциты ˃ 1500, тромбоциты ˃ 100 тыс.), костномозговые (бластов ˂ 5%).

Трансплантация костного мозга.