81. Лечение инфекционного эндокардита.

ЭМПИРИЧЕСКИ (антибактериальная терапия – не менее 4-6 недель)
препараты	дозировка	путь, кратность введения
ИЭ с поражением собственных клапанов ИЭ с поражением протезированных клапанов (более 1 года после операции)
ампициллин/сульбактам +	12 г/сутки	в/в каждые 6 часов
гентамицин	3 мг/кг/сутки	в/в или в/м каждые 8 часов
или
ванкомицин +	15 мг/кг (не более 2 г/сутки)	в/в каждые 12 часов
гентамицин	3 мг/кг/сутки	в/в или в/м каждые 8 часов
ИЭ с поражением протезированных клапанов (менее 1 года после операции)
ванкомицин +	15 мг/кг (не более 2 г/сутки)	в/в каждые 12 часов
рифампицин +	900 мг/сутки	внутрь или в/в каждые 8 часов
гентамицин (2 недели)	3 мг/кг/сутки	в/в или в/м каждые 8 часов
помимо антибактериальной терапии (по требованию):
средства, влияющие на иммунную систему	1. комплексы иммуноглобулинов (иммуноглобулин человека нормальный – октагам, эндобулин С/Д); 2. ГКС: преднизолон (при неотложных состояниях: бактериальном шоке, аллергических реакциях на антибиотики, а также при иммунных проявлениях: тяжелом гломерулонефрите, васкулитах).
антикоагулянты	больные ИЭ, постоянно принимавшие непрямые антикоагулянты до заболевания = гепарин.

Перед прекращением лечения антибиотиками проводят трансторакальную ЭхоКГ (для оценки состояния сердца на момент окончания лечения); стоматологическое обследование и санацию всех активных источников одонтогенной инфекции; реабилитационную программу для наркоманов.

Состояния, требующие рассмотрения вопроса о хирургическом лечении при ИЭ:

1. сердечная недостаточность (некорригируемая прогрессирующая застойная);

2. грибковый ИЭ;

3. ИЭ, вызванный бактериями, резистентными к антибиотикам; левосторонний ИЭ, вызванный грамотрицательными бактериями;

4. персистирующая бактериемия с положительной гемокультурой через неделю после начала лечения антибиотиками;

5. один или более эмболических эпизодов в течение первых 2 недель терапии антибиотиками;

6. ЭхоКГ-признаки деструкции клапана – перфорации, разрыв, фистула или крупный паравальвулярный абсцесс, увеличение вегетаций в размере несмотря на соответствующую антимикробную терапию;

7. ИЭ протеза.

Проводят санацию камер сердца (=радикальная коррекция внутрисердечной гемодинамики) – механическое удаление инфицированных тканей с последующей рациональной антибиотикотерапией. При необходимости – протезирование пораженного клапана.

82. Дифференциальный диагноз лихорадки неясного генеза.

Лихорадка неясного генеза – диагностируется при повышении температуры выше 38,3^оС, длительности более 3 недель, неясности диагноза после рутинного амбулаторного (в течение 2-х визитов) или стационарного (в течение 3-х дней) клиниколабораторного обследования.

Классификация ЛНГ

	Нозокомиальная	Нейтропеническая	ВИЧ-ассоциированная	Классическая
Группы пациентов	Госпитализированные, не имеющие признаков инфекции при поступлении	Лица с количеством нейтрофилов менее 500 на 1 мкл, либо те, у которых прогнозируется достижение этого уровня в течение 1-2 дней	ВИЧ-инфицированные	Все остальные, при продолжительности лихорадки более 3 нед
Примеры причин	Септический тромбофлебит, псевдомембрано зный колит, гемотрансфузионные осложнения, лекарственная лихорадка	Перианальные инфекции, аспергиллез, кандидемия, инфицирование ЦМВ, вирусом простого герпеса	Инфекции, вызванные Micobacterium avium, Micobacterium intracellulare, туберкулез, неходжкинская лимфома, лекарственная лихорадка	Инфекции, злокачественные новообразования, воспалительные заболевания, лекарственная лихорадка

Диагностический поиск при ЛНГ

I этап – выявить у больного с лихорадкой дополнительные клинико - лабораторные признаки (кожные проявления, лимфаденопатию, респираторные симптомы, симптомы со стороны ЛОР-органов (выделения из носа, ушей, изменения в зеве), кишечные симптомы (диарея, кровь и слизь в кале), увеличение печени, суставной синдром (артрит, артралгии), кардиальные симптомы (нарушения ритма, сердечная недостаточность, аускультативные признаки, перикардит), урогенитальные симптомы (резь и боли при мочеиспускании, выделения из мочеполовых путей), неврологические симптомы (менингеальные знаки, очаговая и общемозговая симптоматика), гематологические синдромы (анемия, ретикулоцитоз, нейтропения, лимфоцитоз), мочевой синдром (лейкоцитурия, гематурия, протеинурия), рентгеноторакальные синдромы (легочный инфильтрат, плевральный выпот, внутригрудная лимфаденопатия)). Дополнительные анамнестические признаки, имеющие диагностическое значение у лихорадящего больного (прием ЛС, в т.ч. отпускаемых без рецепта, перенесенные заболевания, операции, путешествие, место рождения и проживания, контакты с животными, контакты с больными туберкулезом).

II этап – на основании выявленного, предположить соответствующее заболевание или сходную группу заболеваний, т.е. сформулировать предварительную диагностическую гипотезу

III этап – обосновать назначение и провести дополнительные наиболее информативные в данном случае исследования для подтверждения диагностической гипотезы (закон Суттона рекомендует проводить то исследование, которое быстрее приведет к постановке диагноза, а не проводить последовательность предопределенных исследований).

IV этап – сформулировать развернутый клинический диагноз, включающий основное заболевание, наличие осложнений на основании полученных результатов проведенного исследования

Наиболее частые причины классической ЛНГ

1. генерализованные или локальные инфекционновоспалительные процессы – 30–50%

2. опухолевые заболевания – 20–30%

3. системные поражения соединительной ткани и системные васкулиты – 10–20%

4. прочие заболевания, разнообразные по этиологии, патогенезу, методам диагностики, лечения и прогнозу – 10–20%

5. 10% - причину лихорадки расшифровать не удается, несмотря на тщательное обследование с использованием современных методов

«Фразочки» с лекции

• Имеется старое правило: "при ЛНГ у молодых ищи tbc, а у пожилых рак".

• C увеличением длительности лихорадки уменьшается вероятность инфекционной её этиологии. Длительная лихорадка более характерна для злокачественных новообразований.

• В большинстве случаев в основе ЛНГ лежат хорошо известные врачам заболевания, проявляющиеся атипичным течением в виде преобладания лихорадочного синдрома, а не редкие или необычные патологические процессы. Как правило, это «обычные заболевания с необычным течением».

• Туберкулез – одна из наиболее частых причин ЛНГ. Длительное течение лихорадки может указывать на появление внелегочных очагов заболевания. Наиболее частая внелегочная локализация инфекции – печень, кости и почки.

• У пациентов с ЛНГ следует всегда подозревать эндокардит. Развитию эндокардита подвержены лица с патологией клапанов сердца, особенно если они незадолго до появления ЛНГ подвергались процедурам, связанным с возможностью бактериемии, таким как абдоминальные, гинекологические, стоматологические операции, операции на мочевыводящих путях. В группе риска развития эндокардита находятся также инъекционные наркоманы и лица, получающие внутривенно лекарственные препараты; у них, преимущественно, поражаются правые отделы сердца.

• В западной Сибири частой причиной ЛНГ является описторхоз