52. Ведение больного с инфарктом миокарда на разных этапах лечения.
Цели лечения:
• Восстановление нарушенного коронарного кровотока и поддержание проходимости пораженных коронарных артерий
• Обезболивание
• Ограничение размеров очага поражения (некроза)
• Профилактика и лечение угрожающих жизни оложнений
До приезда СМП:
• Постельный режим
• Дезагрегант - АСК 250-500 мг разжевать и клопидогрел 300 мг (старше 75 лет 75 мг) или тикагрелол 180мг
• Нитроглицерин 0,4-0,5 мг п/я, повторно ч/з 5мин до 3 раз
Лечение СМП:
• Дезагреганты, если не назначали ранее
• Мониторинг сердечной деятельности
• в/в доступ
• нитраты в/в начальная доза 5–10 мкг/мин, увеличивающаяся на 5–20 мкг/мин каждые 3–5 мин до исчезновения коронарной боли или возникновения побочных эффектов (головной боли или гипотензии); Противопоказания при STEMI: систолическое артериальное давление <90 мм рт. ст., тахикардия >100/мин (у больных без сердечной недостаточности), подозрение на инфаркт правого желудочка, прием ингибитора фосфодиэстеразы в течение последних 24 ч (в случае аванафила, силденафила или варденафила) или 48 ч (в случае тадалафила).
• О2 со скоростью 2-8л/мин
• Морфин в/в развести в 20 мл 0,9% р-ра aCl и вводить медленно 5 мг, 10 мг (1мл 0,1% р-ра) с интервалом 5-15 мин
• Тромболитики (тенктеплаза болюсно, альтеплаза в виде инфузии) если не планируется ЧКВ
• При тахикардии, повышении АД – бета-адреноблокаторы в/в в/в метопролол 2,5–5 мг в течение 2 мин
• Госпитализация в ПИТ, решить вопрос об ЧКВ в течение часа с момента контакта с медицинским работником или не более 12 ч с момента начала симптомов.
В стационаре:
• О2 со скоростью 2-8л/мин
• Постоянный в/в доступ
• Постоянный ЭКГ-мониторинг
• Постельный режим в течение 12-24ч, сидеть через 24ч, на 3-й день –палатный
• В первые 12ч – жидкая пища
• Антиагреганты АСК 75-160мг/д
• Антикоагулянты НФГ 60-80 ЕД на кг, не более 5000ЕД или эноксапарин натрия 0,5мг на кг массы тела
• Бета-адреноблокаторы
• Блокаторы альдостеронвых рецепторов (эплеренон 25-50мг 1 р/д)
• Нитраты
• иАПФ
• БРА
• Статины аторвастатин 40-80 мг в сутки
53. Дифференциальный диагноз острой боли в груди.
болезнь |
характеристика |
острый инфаркт миокарда
|
· особенности боли – интенсивная загрудинная, реже – внесердечная или отсутствует, возможны эквиваленты (одышка); иррадиирует в левую половину туловища (чаще в область левой руки, левой лопатки, шею, в челюсть); длится более 20 минут; не купируется приемом нитроглицерина. · сопутствующие явления – тошнота, рвота, нарушения ритма, шок, острая сердечная недостаточность. · физикальные данные – неспецифичны: приглушенный I тон (как проявление снижения сократимости миокарда), III тон (ритм галопа), шум трения перикарда. · данные лабораторный исследований – лейкоцитоз (конец 1-х суток), СОЭ (конец 1-3 дня), температура тела (конец 1-х суток не более 38–39 °С); ↑КФК-МВ-фракции, тропонина I,T. · данные инструментальных исследований – на ЭКГ признаки ОИМ: (высокий остроконечный зубец Т (ишемия) + подъем сегмента ST (повреждение) + в противоположных ИМ зоны = реципрокные изменения; далее – появление пат. зубца Q/комплекса QS); радиоизотопные признаки некроза миокарда. |
затяжной приступ стенокардии
|
· особенности боли – те же, что при ОИМ; купируется приемом нитроглицерина. · сопутствующие явления – повышение АД, тахикардия, нарушение ритма, редко – коллапс. · физикальные данные – те же, что при ОИМ. · данные лабораторных исследований – изменений в анализе крови нет. данные инструментальных исследований – иногда снижение или подъем сегмента ST на ЭКГ; радиоизотопные признаки ишемии миокарда (некроза нет). |
спонтанный пневмоторакс
(на картинке справа)
|
· особенности боли – резчайшая внезапно возникающая, преимущественно в боковых отделах грудной клетки. · сопутствующие явления – резко выраженная одышка. · физикальные данные – тахипноэ, поверхностное дыхание, отставание при дыхании пораженной половины грудной клетки, высокий тимпанит на стороне пневмоторакса, смещение области верхушечного толчка и границ сердечной тупости в здоровую сторону. · данные лабораторных исследований – не информативны. · данные инструментальных исследований – характерные данные рентгенографии: тень коллабированного легкого, на фоне просветления нет легочного рисунка, смещение средостения в противоположную сторону); положительный эффект пункции плевральной полости. |
ТЭЛА
|
· особенности боли – загрудинная при эмболии крупных стволов, в боковых отделах при периферических поражениях, иногда боль интенсивная, редко – отсутствует; длится более 20 минут. · сопутствующие явления – резко выраженная одышка, часто – шок; в анамнезе – хронический тромбофлебит, постоперационный период, возможно острое начало. · физикальные данные – неспецифичны: при аускультации – притупление перкуторного звука, усиление голосового дрожания, влажные хрипы, крепитация, шум трения плевры; возможен систолический шум над легочной артерией. · данные лабораторных исследований – D-димер – положительный. · данные инструментальных исследований – ЭКГ признаки острой перегрузки правого сердца (S1+Q3); КТ – обнаружение тромба, максимум сегментарного уровня. |
Расслаивающаяся аневризма грудного отдела аорты
|
· особенности боли – интенсивная боль, начавшись за грудиной, иррадиирует в шею, спину, в область живота, вдоль позвоночника и даже в ноги; длится более 20 минут. · сопутствующие явления – нередко признаки острого сдавления сердца (гемоперикард); в анамнезе – тяжелая АГ, сифилис, синдром Марфана. · физикальные данные – неспецифичны, отмечают расширение сосудистого пучка, систолический шум над аортой. · данные лабораторных исследований –не информативны. · данные инструментальных исследований – отсутствие изменений на ЭКГ и/или повышения уровня специфических маркеров некроза миокарда (тропонин) делает наличие расслоения аорты очень вероятным. |
