129. Гастроэзофагеальнаярефлюксная болезнь. Клиническая картина. Методы диагностики. Основные принципы лечения.

ПО СУТИ ВОПРОС ДУБЛИРУЕТ ПРЕДЫДУЩИЙ, ПОЭТОМУ ПО КЛИНИКЕ ЛУЧШЕ ОБЩИМИ СЛОВАМИ, А ТО МНОГО ПИСАТЬ, НО Я НА ВСЯКИЙ СЛУЧАЙ ВСЮ КЛИНИКУ ЗАПИХНУЛ

Пищеводные:

- изжога(при приеме определенных продуктов; переедании; наклоне; физической нагрузке; в горизонтальном положении).

- регургитация - пассивное движение желудочного содержимого через НЭС в пищевод и далее через верхний эзофагеальный сфинктер в ротовую полость.

(чувство горечи или ощущение кислоты во рту; усугубляется в положении лежа или повышенным внутрибрюшным давлением).

- ощущение повышенного количества жидкости во рту.

- боль в эпигастральной области или за грудиной.

- дисфагия, гипосаливация. Признаки дисфагии: ощущение прохождения горячей пищи по пищеводу, царапания при проглатывании пищевого комка, застревания пищевого комка.

- одинофагия - боль при прохождении пищи по пищеводу.

Внепищеводные:

1) кардиальные симптомы: кардиалгия, приступы сердцебиения, аритмия.

Кардиалгия: жгучий характер, локализация за грудиной, не иррадиирует,связана с приемом пищи, перееданием, погрешностями в диете; возникает при переменеположения тела; уменьшается после приемаантацидов, сочетаются с изжогой и/илидисфагией.

2) легочные симптомы: хронический кашель, особенно в ночное время; бронхиальнаяобструкция, пароксизмальное ночное апноэ, рецидивирующая пневмония, идиопатический фиброзлегких, клинические проявлениябронхиальной астмы.

Особенности: одновременное появление изжоги или болей в грудной клеткеи легочной симптоматики; ухудшение состояния дыхательной системы после еды; появление астмы во взрослом возрасте при отсутствии аллергических реакций; ухудшение теченияастмы при лечении эуфиллином.

3) ЛОР симптомы: хроническая охриплость, постояннаядисфония, срывы голоса, воспаление носоглотки и подъязычной миндалины, ларингит, ложныйкруп, сужение просвета гортани, фарингит, новообразования гортани, рецидивирующий отит,хронический ринит, оталгии, язвы, гранулемы и полипы голосовых складок, ощущение кома вгорле.

4)стоматологические симптомы: жжение языка, щек, нарушение вкусовых ощущений,поражение твердых тканей зубов – истончение, эрозии эмали зубов, кариес, пародонтит,гранулема.

Диагностические критерии:

1. ФГДС: Эндоскопическая шкала Savary—Miller. Состояние СО пищевода при ГЭРБ:

0 Нормальная слизистая оболочка;

1 Единичные эрозии или экссудативные изменения овальной или линейной фор­мы, занимающие только одну продольную складку;

2 Сливающиеся или несливающиеся мно­жественные нециркулярные эрозии или экссудативные изменения, занимающие более одной продольной складки;

3 Циркулярные эрозивные или экссудатив­ные изменения;

4 Хронические изменения: стриктуры, язвы, укорочение пищевода, изолированное или связанное с изменениями, присущими 1-3-й степени;

5 Островковое, пальцевидное или перифе­рическое расположение эпителия Баррет­та, изолированное или связанное с изменениями 1-4-й степени.

Лос-Анджелесская классификация:

Стадия А – один (или более) участок поврежденной СО до 5 мм., который не захватывает слизистую между складками (расположен на вершине складки).

Стадия В – один (или более) участок поврежденной СО более 5 мм., который не захватывает слизистую между складками (расположен на вершине складки).

Стадия С - один (или более) участок поврежденной СО, который распространяется на слизистую между двумя или более складками, но вовлекает менее 75% окружности пищевода.

Стадия Д - один (или более) участок поврежденной СО, который вовлекает более 75% окружности пищевода.

2. 24-часовая pH-метрия Оценка результатов по критериям De Meester, которые включают в себя:

1) процент общего количества времени снижения в пи­щеводе pH < 4;

2) процент времени снижения в пищеводе pH < 4 в верти­кальном положении;

3) процент времени снижения в пищеводе pH < 4 в поло­жении лежа на спине;

4) общее количество эпизодов рефлюкса, продолжитель­ностью 5 мин и более;

5) среднее количество эпизодов рефлюкса за 1 ч;

6) продолжительность самого длинного эпизода гастро­эзофагеального рефлюкса.

«Эпизод рефлюкса» определен как снижение pH до 4 и ниже по крайней мере в течение 5 с.

Для интерпретации результатов обычной не 24-часовой pH -метрии предлагается следующая схема: ГЭР следует считать патологическим, если время, за которое pH в пищеводе снижается до 4 и ниже, превышает 4,2% всего времени записи pH в пищеводе.

3. рН-импедансометрия применяется для обнаружения гастроэзофагеальных рефлюксов при ГЭРБ.

4. Динамическая R пищевода с барием. Провокационные пробы (кашель, подъем ног, наклоны «из стороны в сторону») могут выявить заброс бария в среднюю или верхнюю часть пищевода.

5. Определение угла Гиса. При остром угле Гиса эффект от лечения чаще положительный и долговременный. При тупом — кратковременный или терапия вообще не приводит к значительному улучшению. Выявить остроту угла Гиса можно с помощью транспортира при R пищевода и желудка с ба­рием.

6. При подозрении на внепищеводные проявления ГЭРБ необходимы следующие обследования пациентов: RОГК, пищевода и желудка, абдоминальное УЗИ, исследование функции внешнего ды­хания, ЭКГ, коронарография, ларингоскопия, консультация JlOP-врача, стоматолога.

Всем пациентами с подозрением на внепищеводные проявления ГЭРБ после первичного обследования рационально проведение теста с ИПП в стандартной дозе 2 раза в день на 3 мес. При разрешении симптомов проводится поддерживающая терапия ГЭРБ, а при отсутствии улучшения проводится 24-часовой pH-мониторинг на ингибиторы протонной пом­пы (ИПП). В том случае, если тест положительный, доза пре­парата повышается, а если тест отрицательный, следователь­но имеющиеся симптомы не связаны с ГЭРБ.

Принципы лечения:

1. Диета (снижение каллорийности; прием малыми дозами; отказ от алкоголя; жирного; жареного).

2. Изменение образа жизни (приподнятая голова во время сна; не принимать горизонтальное положенеи после еды; отказ от курения).

3. Антациды (Маалокс);

4. Прокинетики (Мотиллиум);

5. Блокаторы H2- гистаминорецепторов (Ранитидин);

6. ИПП (Омез).

7. Хирургическое лечение

Показания к антирефлюксной операции при ГЭРБ:

- молодой возраст;

- отсутсвие других тяжелых хронических заболеваний;

- неэффективность адекватной лекарственной терапии или необходимость пожизненной терапии ИПП;

- осложнения ГЭРБ (стриктура пищевода, кровотечения);

- пищевод Баррета с наличием дисплазии эпителия высокой степени - облигатный предрак;

- ГЭРБ с внепищеводными проявлениями (бронхиальная астма, охриплость голоса, кашель).

Противопоказания к антирефлюксной операции при ГЭРБ:

- пожилой возраст;

- наличие тяжелых хронических заболеваний;

- выраженные нарушения моторики пищевода.

Операцией, направленной на устранение рефлюкса, служит фундопликация, в том числе эндоскопическая.