89. Лечение ревматоидного артрита.

Немедикаментозное лечение.

Диета. Необходимо включать в рацион продукты с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот, например, рыбьего жира (приводит к снижению воспалительной активности РА), кальция и витаминов, особенно витамина D (снижение риска остеопороза) и фолиевой кислоты (снижение уровня гомоцистеина в крови). Пациенту желательно иметь идеальную массу тела.

Лечебная физкультура является одним из важных компонентов лечения РА. Необходимо инструктировать больного о необходимости ежедневных упражнений.

Физиотерапия. При небольшой или умеренной активности заболевания показана лазеротерапия. Санаторно-курортное лечение проводят больным с минимальной активностью РА или в стадии ремиссии. Применение естественных лечебных факторов (грязи, морская вода, сероводородные, углекислые, радоновые и другие источники), проводят в санаториях средней полосы России или на курортах Кавказа (Сочи, Мацеста), Крыма (Евпатория), Прибалтики.

Ортопедические пособия - приспособления (преимущественно из термопластических материалов), удерживающие сустав в правильном положении (например, шины для запястья; корсет для шеи), ортопедическая обувь.

Лекарственная терапия.

К БПВП (базисными противовоспалительными препаратами ) первого ряда отнесены метотрексат, лефлуномид и сульфасалазин, т. к. доказана их эффективность в отношении предотвращения деструктивных изменений суставов. Препараты «второй линии» (гидроксихлорохин (плаквенил), препараты золота и др.) применяются при неэффективности препаратов первого ряда либо в комбинации с ними.

Метотрексат – «золотой стандарт» терапии активного РА.

Основные стратегии лечения раннего РА:

1. Монотерапия метотрексатом c последующей заменой на другие БПВП (лефлуномид , сульфасалазин ) через 3–6 мес. в случае неэффективности или плохой переносимости).

Лечение метотрексатом следует начинать с дозы 10-15 мг/неделю с увеличением по 5 мг каждые 2-4 недели до 25 мг/неделя в зависимости от эффективности и переносимости. На фоне лечения метотрексатом обязателен прием не менее 5 мг фолиевой кислоты в неделю.

2. Комбинированная базисная терапия, в т. ч. в сочетании с высокой дозой ГК. Используются комбинации БПВП как первого ряда (метотрексат+ сульфасалазин или метотрексат + лефлуномид ), так и второго ряда (метотрексат + плаквенил) и т. д.

3. Комбинированная терапия синтетическими БПВП + ГИБП (генно-инженерных биологические препараты). Например, метотрексат 25 мг/нед. + Инфликсимаб 3 мг/кг массы тела. Препаратами первого ряда среди ГИБП являются ингибиторы ФНО-α. Другие ГИБП назначаются больным РА с неадекватным ответом на блокаторы ФНО-α или при невозможности их применения.

Назначение ГИБП показано:

– при длительно сохраняющейся (> 3–6 мес.) высокой активности РА;

– при высокой активности заболевания < 3 мес., только при наличии у больных ФНП.

Применение НПВП и ГКС является симптоматической терапией и способствует быстрому уменьшению боли и воспаления в суставах и улучшению их функции. Лечение ГК (низкие/средние дозы) рекомендуются в комбинации с БПВП в качестве компонента комбинированной терапии РА, для купирования обострения до развития эффекта БПВП (bridgeтерапия). Необходим тщательный мониторинг побочных эффектов НПВП, особенно со стороны ЖКТ, печени, почек, системы крови (ингибирование функции тромбоцитов), АД.

Хирургическое лечение. Основными видами оперативного лечения считают протезирование суставов, синовэктомию и артродез.